Nämä lait suojaavat sinua petoksilta, jätteiltä ja väärinkäytöltä
Medicare-petoksista menettänyt rahamäärä joka vuosi on yllättävää. Se ei ole vain lääkäreitä . Klinikkaomistajat, sairaalajärjestelmät, vakuutusyhtiöt, laboratoriot, sairaanhoitajat, farmaseutit, Medicare-kenenkään ihmiset voivat tehdä petoksia. Vielä enemmän sitoutua jätteisiin ja väärinkäyttöön. Ero on se, että petoksella tarkoitetaan tahallista järjestelmää, kun taas jätteet ja väärinkäytökset, vaikka ne eivät ole tarkoituksellisia, aiheuttavat tarpeettomia kustannuksia terveydenhuoltojärjestelmällemme.
Tunnetut Medicare-petokset
Katso nämä tapaukset vuodesta 2017. Valitettavasti lisää tulee varmasti seuraamaan.
- Helmikuussa 2017 New Yorkin klinikan omistaja tuomittiin viiteen vuotiseen vankilaan ja veloitettiin 8 miljoonan dollarin rangaistukset maksaessaan kodittomia ihmisiä lääketieteellisesti tarpeettomiksi testeiksi, jotka oli laskutettu Medicareille ja Medicaidille .
- Toukokuussa 2017 kaksi Medicare Advantage -vakuutuksenantajaa sopivat 32 miljoonan dollarin selvityksestä, kun ilmoituksen tekijästä ilmeni, että lääketieteellisiä tietoja on manipuloitu, jotta potilaat näyttäisivät sairastumiselta kuin he olivat, mikä aiheutti hallitukselle liian suuria maksuja.
- Kesäkuussa 2017 Genesis Healthcare maksoi 54 miljoonaa dollaria selvittämään tarpeettoman hospice- ja kuntoutuspalvelun laskutusta.
- Heinäkuussa 2017 oikeusministeriö laski 1,3 miljardin dollarin petollisen rengasrenkaan nimeltä Medicaid ja Medicare. 57 lääkäriä, 162 sairaanhoitajia ja 36 apteekkia kiellettiin kaikista liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmista opioidien väärinkäytöksi ja väärinkäytöksiksi.
- Elokuussa 2017 Texasin lääkäri tuomittiin 35 vuodeksi vankeuteen ja tuomitsi 268 miljoonaa dollaria salaliittoon ja petokseen Medicaidia ja Medicarea vastaan. Hän vääriin lääketieteellisiin tietoihin tarpeettomien lääketieteellisten testien ja palvelujen järjestämiseksi.
- Lokakuussa 2017 kolme New Yorkin lääkäriä tuomittiin 2,5 vuodeksi vankilaan ottaakseen takaisin miljoonan dollarin Medicare-järjestelmän potilaille New Jerseyn laboratorioyrityksellä.
Miksi lääketieteellinen petos on ongelma
Medicare-varoja on rajoitetusti käytettävissä. Ei ole mikään salaisuus, että Medicare Trust Fund -rahaston odotetaan menevän vuoteen 2028 mennessä. Yhdysvalloilla ei ole varaa menettää mitään näistä rahoista petoksiin, jätteisiin ja väärinkäyttöön. Siksi liittovaltion hallituksella on voimassa oleva lainsäädäntö rangaista niitä, jotka hyödyntävät terveydenhuoltojärjestelmää ja palauttavat menetetyt varat.
Nämä ovat lakeja, miten ne toimivat, ja niiden rangaistukset. Huomaa, että rangaistukset ovat inflaation alaisia.
1 -
Korvausvastuuraportointi (AKS)Mikä se on?
Vuoden 1972 sosiaaliturvaan liittyvien tarkistusten mukaan anti-kickback-perussääntö (42 USC § 1320a-7b (b)) kieltää arvokkaiden (esim. Lahjusten, takapenkin tai hyvityksen) vaihtoa (tai tarjouksen vaihtoa) maksetaan liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmasta.
esimerkki
Sydämen laiteyritys voi tarjota kardiologille takaiskuoperaation, jotta hän voi suorittaa enemmän leikkauksia laitteillaan.
Mitkä ovat seuraamukset?
Rikosoikeudellisiin seuraamuksiin voi sisältyä sakkoja jopa 25 000 dollaria per kickback ja / tai viiden vuoden vankeusrangaistus. Siviilioikeudelliset rangaistukset voivat olla jopa 50 000 dollaria. AKS: n rikkomuksia ei myöskään voida käyttää liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmiin vähintään viiden vuoden ajan.
2 -
Siviilioikeudellisia seuraamuksia koskeva laki (CMP)Mikä se on?
Siviilioikeudellisista seuraamuksista annetussa laissa (42 USC § 1320a-7a) säädetään siviilioikeudellisista seuraamuksista AKS: n rikkomisesta. Kohtien käsittelemisen lisäksi Affordable Care Actin lakiin tehdyt muutokset haittaavat erityisesti liittovaltion ohjelmien ulkopuolelle jääneiden palvelujen järjestäjiä, petollisia lausuntoja liittovaltion ohjelmista tehdyistä hakemuksista tai sopimuksista, väärien väitteiden tuottamisesta, ilmoittamatta jääneiden maksujen laiminlyönnistä ja epäonnistumisesta antaa hallitukselle oikea-aikaista pääsyä tietueisiin.
esimerkki
Medicare pyytää kartan tarkastusta tietylle päivälle, mutta lääkärin toimisto ei tee lääketieteellisiä tietoja saatavilla ajoissa.
Mitkä ovat seuraamukset?
Siviilioikeudelliset rangaistukset vaihtelevat 10 000 - 50 000 dollarista riippuen rikkomuksesta. Syyllisten on myös maksettava vahingonkorvauksia enintään kolme kertaa väärin perustein.
3 -
False Claims Act (FCA)Mikä se on?
False Claims Act, kuten tiedämme tänään, perustuu vuoden 1986 muutokseen vuonna 1863 annetun alkuperäisen lain mukaan. Lincolnin lakina tunnetaan myös siviiliväestön aikana, kun huoli huonoista järjestelyistä toimitusten hankkimiseksi unionin armeija. Se on laissa, joka kieltää ketään tuomasta väärin tai vilpillisiä väitteitä liittovaltion hallitukselle maksua vastaan.
esimerkki
Ihotautilääkäri esittää laskun ihon biopsiaan, jota hän ei koskaan tehnyt.
Mitkä ovat seuraamukset?
Siviilioikeudelliset rangaistukset (31 USC § § 3729-3733) vaihtelevat 10 781 dollarista 21 533 dollariin, ja lisäksi kolme kertaa vahinkoja, joita liittovaltion hallitus on kärsinyt väärän vaatimuksen vuoksi. Rikosoikeudellisiin seuraamuksiin (18 USC § 287) sisältyvät vankeusrangaistus ja rikosoikeudelliset sakot jopa 250 000 dollaria yksilöä ja 500 000 dollaria yritykselle jokaisesta vaatimuksesta.
4 -
Rikosoikeudellisen petoksen sääntöMikä se on?
Rikosoikeudellisten petosten perussääntö (18 USC § 1347) on sosiaaliturvalain säädös, joka tekee rikoksesta tahallisen suorittamisen (tai yrittää toteuttaa) järjestelmän, jolla pyritään pettämään terveydenhuolto-etuohjelma tai vääriä lausuntoja rahoituksen saamiseksi liittovaltion terveydenhuolto-ohjelma.
esimerkki
Apteekki ei vapauta opioidipillereiden määrää potilaille. Sen sijaan hän siirtää pillereitä suoraan myytäväksi muille asiakkaille.
Mitkä ovat seuraamukset?
Rikosoikeudellisiin seuraamuksiin voi sisältyä jopa 250 000 dollarin sakot ja / tai vankeus enintään 20 vuoteen.
5 -
Starkin perussääntö (lääkärin omavastuuoikeus)Mikä se on?
Starkin perussääntö (42 USC § 1395nn) kieltää lääkäriä tekemästä terveydenhuoltopalveluiden lähettämistä laitokselle, kun lääkäri (tai hänen perheenjäsenensä) on omistajan / sijoittajan korko tai korvausjärjestely.
esimerkki
Lääkäri viittaa potilaisiin, joilla on COPD- potilas, joka on hänen vaimonsa omistuksessa oleva hapenkulutusyritys .
Mitkä ovat seuraamukset?
Kaikki tällaisista lähetyksistä saadut maksut on palautettava oikeille osapuolille. Kustakin palvelusta voidaan määrätä 15 000 dollarin sakko. Saattaa myös olla 100 000 dollarin sakko laittoman järjestelyn aloittamiseen. Väärittelijöitä voidaan sulkea kokonaan Medicare-ohjelmasta.
Word From
Miljoonaa dollaria laskutetaan Medicareista ja Medicaidista vuosittain. Jos petoksia tehdään tahallaan tai jätteitä ja väärinkäytöksiä tapahtuu tahattomasti, on olemassa lakeja suojaamaan näitä taloudellisia tappioita vastaan ja rangaista niitä, jotka väärässä rahassa antavat valtiolta.
Me tarvitsemme näiden lakien täytäntöönpanoa. Medicare-rahaston tulevaisuus riippuu siitä.
> Lähteet:
> Terveydenhuollon väärinkäytökset ja siirtokunnat vuonna 2017: Juoksuluettelo. Terveydenhuollon rahoitus. http://www.healthcarefinancenews.com/slideshow/biggest-healthcare-frauds-2017-running-list. Päivitetty 10.11.2017.
> Medicare Fraud Strike Force. Tarkastajan toimisto. https://oig.hhs.gov/fraud/strike-force/.
> Medicare-petokset, jätteet ja väärinkäytökset: ennaltaehkäisy, havaitseminen ja raportointi. https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf. Julkaistu syyskuu 2017.
> Lääkäri itseluottamus. Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset. https://www.cms.gov/Medicare/Fraud-and-Abuse/PhysicianSelfReferral/index.html. Päivitetty 5. tammikuuta 2015.
> Uuden lääkärin etenemissuunnitelma: petokset ja väärinkäytökset. Yhdysvaltain terveydenhuollon ja inhimillisten yksiköiden tarkastajan toimisto. https://oig.hhs.gov/compliance/physician-education/01laws.asp.