Aktiivinen valvonta, leikkaus tai säteily? Mitä tutkimukset sanovat
Koska hyvin suunnitellut vertailututkimukset puuttuvat, eturauhasen syövän hoitomenetelmä on ollut erittäin kiistanalainen. Kuitenkin lokakuussa 2016 New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistut kaksi maamerkkiartikkelia, jotka ilmoittivat kymmenen vuoden tuloksesta, tulivat 1 643 rohkealta vapaaehtoiselta, jotka sallivat itsensä satunnaisesti jakautuneen (samanlaiset kuin piirtämisannokset) joko leikkaukseen, säteilyyn tai aktiiviseen hoitoon valvontaan.
Ensimmäisessä tutkimuksessa vertailtiin kymmenvuotista eloonjäämistä, kun taas toisessa tutkimuksessa käytettiin kyselyitä elämänlaadun vertailemiseksi. Ensin keskustelemme selviytymiskysymyksestä. Sitten keskustelemme elämänlaadun vaikutuksista.
Suunnittelun merkitys
Vapaaehtoisten löytäminen satunnaisesti kohdennetulle terapialle, sen sijaan, että itse hoidettaisiin hoitoa, on vaikea saavuttaa. Ei ole mikään yllätys, että tämä on ainoa tämäntyyppinen koskaan julkaistu tutkimus. Satunnaistaminen on kuitenkin välttämätöntä sen varmistamiseksi, että potilaat kussakin ryhmässä ovat yhtä terveitä ja niillä on vastaava eturauhassyöpä. Ilman ryhmiin kuuluvien pariteettien varmuutta tutkimustulokset olisivat epäluotettavia.
Vertaa itseäsi tutkimukseen
Satunnaistetun tutkimuksen tärkein arvo on se, että juuri diagnosoidut syöpäpotilaat saavat tarkkoja tietoja siitä, kuinka kolme yleisintä hoitotapaa vertaa.
Tarkempien vertailujen tekemiseksi potilaan profiilin on kuitenkin oltava samanlainen kuin tutkimukseen osallistuneet potilaat. Katsotaan siis tarkastamalla tutkimuksen osallistujat. Heidän ikänsä vaihteli 50: stä 69: een, ja keski-ikä oli 62. Keskimääräinen PSA oli 4,6. Yhdellä neljäsosalla miehistä lääkäri saattoi tuntea eturauhanen kyhmyllä sormellaan.
Yhdeksän kymmenestä miehestä oli PSA-tasoja alle kymmenen (vaikka muutamat potilaat, joiden PSA-tasot olivat välillä 10-20). Kolme neljäsosaa miehistä oli Gleason 3 + 3 = 6., yksi viides oli Gleason 7 ja yksi viidestäkymmenestä miehistä oli Gleason-pisteitä 8-10.
Seuranta aktiivisen valvonnan avulla
Seuranta mitä kutsutaan "syöpäksi" istuu huonosti potilailla ja lääkäreillä. Se on melko uusi ajatus ja menetelmä on edelleen kehittymässä. Tässä tutkimuksessa käytetty seurantamenetelmä perustui lähes yksinomaan PSA: han . Seurantatutkimusten tai kuvantamistarkoitusten käyttöä moniparametrisellä MRI: lla ei suositella, mikä on epätavallista nykypäivän standardien mukaan. Tutkimuksen kymmenen vuoden aikana lähes puolet valvontaryhmän miehistä oli leikkausta tai säteilyä, joka ei ole epätavallinen. Aktiivisen seurannan perusfilosofia on tarkkailla miehiä tarkasti ja jos syöpä kasvaa, käytä hoitohoitoa ennen syövän leviämistä.
Hoidon vaikutus selviytymiseen
Tutkimuksen ensisijainen rakenne oli vastata yhteen kysymykseen - eloonjääminen. Kun miehet ensin kuulevat, että heillä on syöpä, useimmat kuluttavat ajatuksia siitä, miten vältetään varhainen kuolevuus. Jos selviytyminen on ensisijainen, tässä tutkimuksessa selkeästi ilmenee, että hoitomenetelmällä ei ole eroa .
Kaikissa kolmessa ryhmässä tulos oli sama. Vain 1 prosenttia miehistä (yhteensä 17 miestä) kuoli eturauhassyövästä ensimmäisten 10 vuoden aikana. Tämä luku on vieläkin alhaisempi, jos pohdimme, mikä olisi lopputulos, jos miehet, joilla oli Gleason 7 ja / tai palpable nodule, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Ensimmäisten 10 vuoden aikana miehillä oli kuusi kuolemaa Gleason 6: lla ja normaali rektaalinen tentti (kuusi miestä jaettiin tasaisesti kolmen ryhmän sisällä). Hoidon vaikutus kuolevuuteen, ainakin ensimmäisten kymmenen vuoden aikana, vaikuttaa merkityksettömäksi.
Mitä metastaaseista?
Mutta entä 10 vuoden kuluttua?
Tämä ei ole erittäin tärkeä kysymys miehillä, jotka työntävät 70: tä; miehet 80-luvulla menevät todennäköisemmin kuolemaan etuyhteydettömiltä syiltä. Mutta se on varmasti tärkeä kysymys miehille, jotka ovat heidän 50-vuotiaita. Tutkimuksessa raportoidaan hieman suurempi riski metastaasien kehittymisen valvonnassa oleville miehille, verrattuna välittömään leikkaukseen tai säteilyyn. Erityisesti vain 29 miestä, 13 leikkausta ja 16, joilla oli säteilyä, elivät etäpesäkkeitä kymmenen vuoden kuluttua; kun taas 33 valvonnassa olevaa miestä oli metastaaseja . Tämä laskee 3 prosentin suuremman etäisyyteen liittyvän etäisyyteen verrattuna välittömään leikkaukseen tai säteilyyn. Ei ole kovin suuri ero, mutta varmasti seurauksellinen, jos olet yksi onnettomista miehistä 3 prosentissa.
Metastaasien vaikutus selviytymiseen
Koska vähintään 50 prosenttia metastaaseja kehittävistä miehistä lopulta kuolee eturauhassyövästä, tämän tutkimuksen mukaan näyttää siltä, että aktiivisella valvonnalla hoidetuilla miehillä on hiukan korkeampi kuolleisuus (ehkä 1-2 prosenttia suurempi). esiintyy 10-20 vuotta diagnoosin jälkeen verrattuna miehiin, jotka joutuvat välittömästi leikkaukseen tai säteilyyn. Tämä tosiasia on kuitenkin otettava huomioon suurella suolajalolla, kun otetaan huomioon, että käyttämät valvontatekniikat eivät ole nykyaikaisten standardien mukaisia. Kuten yllä todettiin, miehet katseltiin vain PSA: lla. Heillä ei ollut säännöllistä skannausta moniparametrisellä MRI-tutkimuksella , eikä myöskään satunnaistutkimuksia suoritettiin suunnitellulla tavalla. Näille potilaille jäi melko paljon huolehtia itsestään. Kun otetaan huomioon tämä hämmästyttävä laiminlyöntiaste, vain 3 prosentin kohonnut etäpesäkkeiden taso näyttää tosiasiallisesti melko matalalta.
Valvontatekniikka on dramaattisesti parantunut
On toinen pakottava syy uskoa, että tässä tutkimuksessa raportoitu korkeamman metastaasinopeus yliarvioi aktiivisen valvonnan vaaran. Tutkimukseen otettujen miesten profiili ei ole tyypillistä sellaisille miehille, joita tavallisesti suositellaan aktiiviseen valvontaan. Yli neljäsosalla miehistä tässä tutkimuksessa oli Gleason-tulokset 7 tai yli, palpoitunut nodula, joka havaittiin eturauhasen digitaalisessa rektaalisessa tutkimuksessa tai molemmissa. Tämä on paljon aggressiivisempi syöpäprofiili kuin mitä yleensä suositellaan seurannalle.
Tekniikka paranee kirurgian tai säteilyn avulla?
Ennen kuin jätämme keskustelun eloonjäämisestä ja siirrymme elämänlaatua koskevaan keskusteluun, saan vielä yhden havainnon. Olen kritisoinut tutkimuksen menetelmää luottaen pelkkään PSA-valvontaan riittämättömänä. Mutta entä leikkausta tai säteilyä koskevat tekniikat? Odottaisiko korkeamman paranemisnopeuden 2016-tekniikalla verrattuna siihen, mitä tässä tutkimuksessa olevat miehet saivat? Lyhyt vastaus ei ole. Vaikka robotiikkakirurgian tutkimukset osoittavat nopeampaa paranemista, paranemisprosentit ja seksuaalisen ja virtsan palautumisen aste eivät ole parantuneet. Mitä tulee ulkoiseen sädehoitoon, parannusnopeudet ja sivuvaikutukset modernilla IMRT: llä ovat samassa määrin.
Elämänlaatu koskee, jos Survival on sama
Aktiivisen valvonnan harjoittaminen on järkevää vain, kun se tulkitaan elämänlaadun näkökulmasta. Ainoa syy luontaishoidon lopettamiseen on perusteltu huoli siitä, että normaali seksuaalinen ja virtsatehtävä heikkenevät vakavasti. Jos hoidolla ei ollut haittavaikutuksia, jokaisella voisi olla hoitoa; miehet voisivat siirtyä elämäänsä ja unohtaa tarkkailua säännöllisen PSA-tarkistuksen jälkeen. Käsittelemme kuitenkin yleisimpiä hoitoon liittyviä ongelmia, impotenssin ja inkontinenssin riskiä.
Kyselylomakkeet ennen hoitoa ja sen jälkeen
Elämänlaadun arviointitutkimuksessa kaikkia osapuolia kyseenalaistiin heidän seksuaalisesta toiminnastaan ja virtsan kontrollista ennen hoitoa, 6 ja 12 kuukautta hoidon jälkeen ja vuosittain sen jälkeen. Tässä vertailussa leikkaus tunnistettiin helposti huonoimmaksi vaihtoehdoksi elämänlaadun näkökulmasta. Ennen hoitoa vain 1 prosentilla miehistä oli virtsankarkailua ja tarvittiin imukykyisiä pehmusteita. Mutta se nousi 46 prosenttiin 6 kuukautta leikkauksen jälkeen ja hitaasti parani 17 prosenttiin 6 vuotta myöhemmin. Kuusi vuotta säteilyn jälkeen vain 4 prosenttia miehistä tarvitsi pad. Kahdeksan prosenttia valvojista miehistä vaati pad (muistettava, että lähes 50 prosenttia miehistä aktiivisessa valvonnassa oli myöhässä leikkausta tai säteilyä).
Hoidon vaikutus seksuaaliseen toimintaan
Mielestäni kaikkein suppein tapa kommunikoida seksuaalisen toiminnan / vaikutuksen tutkimustulokset on tarjota sinulle suora lainaus tutkimuksesta:
"Lähtökohtana 67 prosenttia miehistä ilmoitti erektioista riittävän voimakkaan yhdynnän suhteen, mutta 6 kuukauden ajan se laski 52 prosenttiin aktiivisessa seurantajoukossa, 22 prosenttiin säteilyryhmässä ja 12 prosenttiin leikkausryhmässä. Erektiotoiminto pysyi pahana leikkausryhmässä kaikissa aikapisteissä, ja vaikka elpyminen oli 21 prosentilla kolmessa vuodessa, se laski jälleen 17 prosenttiin kuuden vuoden ajalta. Säteilyryhmän kesto 6 vuotta oli 27 prosenttia. Aktiivisen seurantajoukon määrä oli 41 prosenttia kolmessa vuodessa ja 30 prosenttia vuonna 6. "
Vaikka näissä suhteellisen vanhuksissa miehillä on väistämätön väheneminen seksuaalisen toiminnan aikana, tulokset osoittavat vielä, että leikkauksella on paljon suurempi negatiivinen vaikutus kuin joko säteilyllä tai aktiivisella valvonnalla. Kuten tutkimuksen mukaan kolmasosa miehistä tässä ikäryhmässä on jo impotentti ennen hoitoa. Koska aiemmin impotentteja miehiä ei voida tehdä voimattomammiksi säteilyn kanssa, ja muut vakavat haittavaikutukset olivat harvinaisia, näyttää siltä, että on vähän motivaatiota välttää säteilyä sellaisten miesten alaryhmässä, joilla on ennenaikaista impotenssiä.
Näiden kahden maamerkkitutkimuksen johtopäätökset
Ensinnäkin eloonjäämisnopeudet aktiivisella valvonnalla ovat yhtä suuret kuin välittömät leikkaukset tai säteilyn kesto 10 vuoteen. Turvallisuuden ja selviytymisnopeuden varmistamiseksi yli 10 vuoden ajan miesten, jotka harkitsevat aktiivista seurantaa, olisi suljettava pois mahdollinen Gleason-luokan sairaus, joka on vähintään 7-kertainen, käyttäen perusparannuksessa moniparametristä MRI-arvoa ja vuosittaisia skannauksia. Toiseksi, säteilyn selviytymisnopeudet vastaavat leikkausta, mutta paljon vähemmän virtsan ja seksuaalisia sivuvaikutuksia. Seksuaalisten sivuvaikutusten lisäksi säteily on hyvin siedetty. Jos hoito katsotaan tarpeelliseksi, säteily on paljon parempi tapa hoitaa eturauhassyöpää kuin leikkauksella.