Koska hiljattain diagnosoidun eturauhassyövän kolme eri riskialuetta ovat alhaiset, välitön ja optimaalinen hoito vaihtelee. Yleisesti ottaen lähestymistapamme on suositella aktiivista valvontaa vähäriskisille potilaille, siementen istutteille miehille, joilla on välitärkkelys, ja siementen implantointiin sekä ylimääräiseen hoitoon miehille korkean riskin luokassa . Nämä päätökset perustuivat tutkimukseen, jossa verrattiin eri hoitojen välisiä tuloksia.
Kirurgia tai sädehoitoa?
Monet asiantuntijat kuitenkin ovat eri mieltä. Perinteisesti kirurgit ja sädehoitolaiset esittävät vain kahta terapeuttisten vaihtoehtojen, kirurgian tai sädehoidon tyypit, lääkärit, jotka hoitavat yleensä eturauhassyöpää. Aktiivinen valvonta tai radioaktiiviset siemenet, jotka tunnetaan myös nimellä brachytherapy, jätetään usein keskustelun ulkopuolelle.
Vuosien ajan painopiste on ollut leikkauksen ja säteilyn välisessä keskustelussa, ja kysymys on: "Onko yksi vaihtoehto parempaa?" Ja "paremmin" tarkoitamme: mikä hoito on korkein paranemisnopeus ja pienin vaikutus virtsarakon ja seksuaalisen toimivat?
On pitkään epäilty, että leikkauksella ja säteilyllä on samankaltaiset tulokset, mutta laadukkaat tieteelliset vertailut sen määrittämiseksi, onko jokin hieman parempi kuin toisilla puuttuu. Siksi potilaat ja lääkärit ovat yhtä mieltä emotionaalisesta ja henkilökohtaisesta päättelystä tietoon perustuvan ja järkevän päätöksenteon suhteen.
Kuitenkin miehet etsivät vastauksia on nyt siunattu merkittävä uusi kehitys-julkaisu päästä päähän, satunnaistettu kliininen tutkimus verrataan leikkaus, säteily ja aktiivinen valvonta.
Satunnaistetut tutkimukset ovat erityisiä, koska ne vastaavat tiettyyn kysymykseen ennakoivasti, parantaen ennaltaehkäisyä, joka on kattava ongelma retrospektiivisissa tutkimuksissa (yli yhdeksänkymmenesosa tutkimuksista, joissa verrataan leikkausta ja säteilyä, ovat takautuvia).
Syystä on niin vähän mahdollisia kokeita, että tutkijoiden on löydettävä potilaita, jotka ovat halukkaita hoitamaan satunnaisesti hoidon. Jäljempänä käsitellyssä kokeessa miesten oli figuratiivisesti "piirrettävä neuloja" selvittääkseen, kuka olisi leikkauksen, säteilyn tai valvonnan kohteena prosesseissa, jota kutsuttiin "satunnaistamisella".
Lukuisat retrospektiiviset tutkimukset ovat jo olemassa, yritetään verrata säteilyn ja leikkauksen tuloksia. Ne ovat kuitenkin saastuneita monista häiritsevistä tekijöistä, esimerkkinä potilaiden epätasa-aika. Tyypillisesti nuoremmille miehille varataan leikkaus, ja vanhemmilla miehillä hoidetaan säteilyä.
Tällaiset vertailut ovat epäoikeudenmukaisia, koska on tunnettua, että nuoremmilla miehillä on paremmat tulokset riippumatta siitä, millaista hoitoa hoidetaan. Tähän saakka, koska ainoa "tieteellinen tieto" on ollut epätasa-arvoisista ryhmistä peräisin olevia takautuvia tietoja, lääkärit ovat voineet valita mitä tahansa takautuvaan tutkimukseen perustuvaa henkilökohtaista puolustusta puolustaakseen kantaa, että yksi hoito on ylivoimaista toista.
Aktiivinen valvonta
Joten mikään ei ole mahdollisia tietoja, jotka vertaavat leikkausta, säteilyä ja aktiivista valvontaa? Ensinnäkin tällaiset kokeet ovat hyvin kalliita. Satoja miehiä on valvottava yli kymmenen vuoden ajan.
Toiseksi, on vaikea löytää miehiä, jotka ovat halukkaita vetämään olkia hoitovaihtoehdoksi. Kolmanneksi, kun koettelemukset kestävät niin kauan, tällaisen oikeudenkäynnin suunnittelu edellyttää visionääristä loistokkuutta sen varmistamiseksi, että oikeudenkäynnin vastauksena oleva kysymys on vielä 15 vuotta tulevaisuudessa.
Niinkin vaikea kuin satunnaistetut, tulevat tutkimukset rahoittavat ja suorittavat, niitä tarvitaan epätoivoisesti. Satunnaistettujen kokeiden puuttuminen johtaa lähes aina kiistoon ja epäkunnioitumiseen. Ilman lopullista informaatiota hoidon valinta päätyy pääasiassa taloudellisiin näkökohtiin - parhaiten maksava hoito tulee suosituimpiin.
Joten äskettäin julkaistu useita satunnaistettuja tutkimuksia, jotka suoraan vertailevat leikkauksen, säteilyn ja aktiivisen valvonnan hoitotuloksia, ovat todellakin historiallisia. Nämä ovat maamerkkejä, joiden avulla voimme lopultakin tietää aidon peruslinjan.
Syyskuussa 2016 New England Journal of Medicine julkaisi artikkelin "Kymmenvuotiset tulokset seurannan, leikkauksen tai sädehoidon jälkeen lokalisoidusta syöpäsairaudesta". Tässä tutkimuksessa 1650 miestä tehtiin satunnaisesti aktiiviseen valvontaan, leikkaukseen tai säteilyyn ja seurattiin kymmenen vuoden ajan. Kokeeseen osallistuneiden miesten tyyppi oli tyypillistä keskivertokuluttajalle, jolla on diagnosoitu varhaisvaiheen tauti PSA-seulonnan kautta. Keskimääräinen ikä oli 62. Median PSA oli 4,8.
Kolmella neljäsosalla miehistä ei ollut mitään selvää heidän digitaalisessa eturauhasessa, ja neljäsosa oli tuntuvaa epänormaalia. Hieman yli kolme neljäsosaa miehistä oli Gleasonin pisteet kuusi. Yksi viidesosa miehistä oli Gleason-pisteet 7 ja yksi neljäskymmenestä miestä oli korkea Gleason-pisteet, 8-10.
Hyväksyttyään osallistua tutkimukseen miehet kohdennettiin joko välittömään leikkaukseen, välittömään säteilyyn tai aktiiviseen valvontaan. Ne, jotka oli määrätty valvontaan, olivat taudin seurantaa säännöllisesti, jotta hoito voitaisiin aloittaa tarpeen mukaan.
Seuraavan 10-vuotisen havainnointikauden aikana noin puolet valvonnasta miehistä oli viivästynyt leikkauksella tai säteilyllä. Mielenkiintoista on se, että useimmat valvonnassa olevat miehet, jotka valitsivat hoitoa, tekivät niin tunneperäisiä kuin järkeviä syitä. Toisin sanoen he päättivät hoitaa, vaikka useimmissa tapauksissa ei ollut todisteita siitä, että heidän sairautensa eteni.
Kaikkia kolmea hoitoryhmää seurattiin eturauhasen syöpään liittyvään kuolleisuuteen. Kymmenen vuoden kuluttua eturauhassyöpään liittyi 17 kuolemaa tasaisesti kolmessa ryhmässä - 1 prosentin korko jokaisessa ryhmässä - kun taas eturauhasen syöpään liittyneiden muiden syiden lisäksi 169 kuolemantapausta. Yhdeksän 17 kuolemasta tapahtui potilailla, joiden Gleason-pistemäärä oli 7 tai suurempi. Kuolleisuus raportoitiin 8 miestä Gleason 6: lla, mutta koska tämä koe oli suunniteltu monta vuotta sitten, diagnoosi perustui satunnaiseen biopsiaan eikä kuvannettavaksi moniparametrisella MRI: llä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet selkeästi, että satunnaisbiopsi menettää korkeamman asteen sairauden paljon useammin kuin moniparametrinen MRI.
Tärkein poistaminen tästä tutkimuksesta oli se, että kaikissa kolmessa ryhmässä kuolleisuus ei ollut erilainen 10 vuoden aikana.
Poista tutkimus
Joten tämän uuden ja hyvin luotettavan tiedon mukaan kymmenen vuoden kuolleisuus pysyy tilastollisesti samana, onko potilas valinnut leikkauksen, säteilyn tai aktiivisen valvonnan. Entä elämänlaatu? Edellä mainittuun artikkeliin liittyvä artikkeli julkaistiin myös New England Journal -lehdessä samana päivänä raportoimalla elämänlaatuun liittyvät tulokset kolmesta seksuaalisen ja virtsatehtävän hoitoon. Seksuaalisen toiminnan suhteen kaksi kolmasosaa miehistä tutkimuksessa oli potentteja ennen hoidon aloittamista. Yhden vuoden kuluttua potentiaalisen miehen prosenttiosuus eli erektiot "riittävän lujuutta yhdynnässä" olivat seuraavat:
- Aktiivinen valvonta = 49 prosenttia
- Ulkoinen säteen säteily = 38 prosenttia
- Radikaalinen prostatektomia = 15 prosenttia
Vuoden kuluttua tutkimuksen aloittamisesta miehet kysyivät myös virtsankarkailun läsnäolosta tai poissaolosta, joka vaatii tyynyjen käyttöä. Yksi prosentti miehistä ilmoitti tyynyjen käytön ennen tutkimuksen aloittamista. Ylimääräisen yön virtsaamisen aiheuttamat ongelmat olivat samat kaikissa kolmessa ryhmässä ja pysyivät niin hoidon jälkeen. Yhden vuoden kuluttua niiden prosenttiosuus oli:
- Aktiivinen valvonta = 4 prosenttia
- Ulkoinen säteen säteily = 4 prosenttia
- Radikaalinen prostatektomia = 26 prosenttia
Yhdistämällä edellä mainittujen kahden kokeen tulokset voimme nyt vastata kysymykseen siitä, millä hoidolla on korkeimmat parannusmäärät, joilla on vähiten sivuvaikutuksia? Kirurgia, säteily ja aktiivinen valvonta ovat samat selviytymisvaikeudet, mutta aktiivinen valvonta tulee vähäisimmin sivuvaikutuksilta .
Yksi haittapuoli, joka koski aktiivista valvontajoukkoa edellä mainitussa tutkimuksessa, oli se, että syövän eteneminen eli metastaasin esiintyminen oli harvinaisempi miehillä, joilla oli leikkaus tai säteily verrattuna miehiin, jotka olivat valvonta-13 vs. 16 vs. 33 miestä vastaavasti. Siksi, jos jätämme huomiotta elämänlaadun kokonaan ja määritämme "paranemisnopeudet" "vapaudeksi syöpäkehityksestä", sen sijaan, että "eloonjääminen" on, valvontaryhmä on hieman huonompi kuin leikkaus tai säteilyryhmät ilman kirurgian ja säteilyn välistä eroa .
Kuitenkin, kuten edellä todettiin, yksi ongelma tulkintakokeissa, jotka on suunniteltu 15-20 vuotta sitten, on se, että ne perustuvat mahdollisesti vanhentuneeseen tekniikkaan. Leikkauksen ja säteilyn kurkumäärät ovat muuttuneet hyvin vähän, jos sellaisia on, viimeisten 15 vuoden aikana.
Valvontatekniikkaa aktiivisessa valvonnassa on kuitenkin parantunut huomattavasti tarkan kuvantamisen ansiosta moniparametrisella MRI: llä. Nykyaikainen kuvantaminen vähentää merkittävästi riskiä, että puuttuu epätoivottu korkealaatuinen sairaus, mikä on yleinen ongelma, joka liittyy valvontaan, joka perustuu satunnaisten biopsioiden valvontaan. Nykyään moniparametrinen MRI-tekniikka voi varmistaa tarkan luokittelun, jotta vähennettäisiin mahdollinen syöpäkehitys miehille, jotka haluavat harjoittaa aktiivista valvontaa.
Radioaktiiviset siemenimplantit
Toinen huomattava tekninen läpimurto on ollut tietoinen siitä, että radioaktiivisen siementen implantointi johtaa korkeampiin kovettumisasteisiin kuin tavanomainen sädehoito. Toisessa äskettäin julkaistussa maamerkkitutkimuksessa, jossa verrattiin säteilyn lopputuloksia yksinään säteilyn ja siementen implantoinnin suhteen, siementen istutusnopeus näytti olevan huomattavasti korkeampi. Kaikilla tässä kokeessa olevilla miehillä oli epäedullisia keskitasoriskiä tai korkean riskin eturauhassyöpää.
Viiden vuoden kuluttua hoidon jälkeen pelkän säteilyn kovettumisnopeus oli vain 84 prosenttia, kun taas säteilyn kovettumisnopeus oli 96 prosenttia. Yhdeksän vuoden kuluttua siementen edut olivat vieläkin kireämpiä. Ilman siemeniä hoitovaste oli vain 70 prosenttia ja 95 prosenttia miehistä, jotka saivat säteilyn ja siementen yhdistelmän, pysyivät kovettuneina.
Selvästi siementen implantit lisäävät merkittävästi kovettumisnopeuksia. On vielä yksi uusi koe, joka tutkii, miten siementen istutukset kulkevat kaikki itsestään ilman minkäänlaista säteen säteilyä. Tässä tutkimuksessa tutkittiin 558 miestä, jotka satunnaistettiin säteilyn ja siementen välillä pelkästään siemeninä. Keskimääräinen Gleason- pisteet olivat 7 ja PSA oli yleensä alle 10. Viisi vuotta hoidon jälkeen hoitovaste oli identtinen kummassakin ryhmässä 85 ja vastaavasti 86 prosenttia.
Pitkävaikutteiset haittavaikutukset olivat kuitenkin vähäisemmät kuin siemenet, 7 prosenttia verrattuna 12 prosenttiin miehistä, jotka saivat yhdistelmän. Tämä tutkimus osoittaa, että siemeniin lisätty säteily on tarpeetonta ja myrkyllisempi kuin itsensä antama säteilyn säteily.
Tietojen tulkitseminen
Mitä sinun pitäisi potilas ottaa pois näistä tiedoista? Kun otetaan huomioon 3 eturauhassyövän ryhmää, profiilia soveltavien aktiivinen valvonta on yleisesti paras alkuastetta pienille riskeille tarkoitetuille miehille. Se on vähiten sivuvaikutuksia ja sama kuolevuus kuin kirurgian tai säteilyn kohteet. Nyt kun meillä on tarkka tapa skannata nämä miehet korkealaatuiseen sairauteen, jossa on moniparametrinen MRI, aktiivinen valvonta on entistä houkuttelevampi vaihtoehto.
Miehet, joilla on keskivaikea ja suuririskinen eturauhassyöpä, tulee hoitaa siementen implantilla. Täydentävää sädehoitoa on syytä kyseenalaistaa vakavasti. Nyt uskottavalla tiedolla näiden vähemmän invasiivisten lähestymistapojen tukemiseksi sekä hoidon valintaan liittyvää epävarmuutta ja horjuvuutta voidaan suuresti lievittää.
> Lähteet:
> American Cancer Society. Eturauhassyöpää eloonjäämät.
> Cooperberg MR. Pitkäaikainen aktiivinen valvonta eturauhassyövässä: vastaukset ja kysymykset. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA et ai. 10 vuoden tuloksia paikallisen eturauhassyövän seurannan, leikkauksen tai sädehoidon jälkeen. N Engl J Med. 2016.