DMARD: iden ja biologisten huumausaineiden käyttöä koskevat suositukset
Vuonna 2012 American College of Reumatology (ACR) päivitti suosituksia nivelreuman hoitoon . Vuoden 2012 ACR: n suositukset taudin modifioivien reumalääkkeiden (DMARD) ja biologisten lääkkeiden käyttämiseksi nivelreumaan ovat päivitys vuoden 2008 suosituksista.
Vuoden 2012 päivitykset osoitetaan:
- DMARD-lääkkeiden ja biologisten lääkkeiden käynnistämiseen tai vaihtoon
- biologisten aineiden käyttö riskialttiissa potilailla, mukaan lukien hepatiitti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja pahanlaatuisuus
- tuberkuloosin seulonta potilaille, jotka aloittavat tai käyttävät parhaillaan biologisia lääkkeitä
- rokotus potilailla, jotka aloittavat tai käyttävät parhaillaan DMARD-lääkkeitä tai biologisia lääkkeitä
Suositukset perustuivat PubMedin kirjallisuushautuksiin ja Systemaattisten arvioiden Cochrane-tietokantaan, kliinisten skenaarien testaukseen ja asiantuntijalausuntoon. Kirjallisuutta haettiin 8 DMARD: tä: azatiopriini (Imuran), syklosporiini , hydroksiklorokiini (Plaquenil), leflunomidi (Arava), metotreksaatti , minosykliini (Minocin), kulta ja sulfasalatsiini (atsulfidiini) - ja 9 biologista lääkettä: abatacept (Orencia) , adalimumabi (Humira), anakinra (Kineret), sertolitsumabipegoli (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumabi (Simponi), infliksimabi (Remicade), rituksimabi (Rituxan) ja tocilitsumabi (Actemra). Huumeiden harvinainen käyttö ja uusien hauista saatujen tietojen puute johtivat siihen, että suositukset eivät sisältäneet atsatiopriinia, syklosporiinia, kultaa eikä anakinraa.
Orencia, Rituxan, Kineret ja Actemra ovat muita kuin TNF-biologisia lääkkeitä. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi ja Cimzia ovat TNF-salpaajia.
Niillä potilailla, joilla on aikaisempaa nivelreuma (määritelty olevan nivelreuma alle 6 kuukautta) ja potilaita, joilla on vakiintunut nivelreuma, jota hoidetaan millä tahansa DMARD- tai biologisella lääkkeellä, hoidon tavoitteena on alhainen taudin aktiivisuus tai remissio.
DMARDien ja biologisten lääkkeiden käynnistäminen tai vaihtaminen
- DMARD-monoterapiaa (yhden lääkkeen hoitoa) suositellaan aikaisemmille nivelreumapotilaille, joilla on alhainen taudin aktiivisuus tai keskivaikea / korkea sairausaktiivisuus, jos heillä ei ole huonoja prognostisia ominaisuuksia (eli heikosti ennustettu taudin kulku).
- DMARD-yhdistelmähoitoa suositellaan aikaisemmille nivelreumapotilaille, joilla on kohtuullinen tai korkea sairausaktiivisuus ja heikot prognostiset ominaisuudet.
- TNF-salpaajan käyttöä metotreksaatin kanssa tai ilman sitä suositellaan varhaisille nivelreumapotilaille, joilla on korkea taudin aktiivisuus ja huonot prognostiset ominaisuudet. Jos TNF-salpaaja on infliksimabi (Remicade), sitä tulisi kuitenkin käyttää metotreksaatin kanssa.
- Potilailla, joilla on vakiintunut nivelreuma, jos 3 kuukauden DMARD-monoterapian jälkeen potilas heikkenee alhaisen sairauden aktiivisuudesta kohtalaiseen tai korkeaan taudin aktiivisuuteen, metotreksaatti, hydroklorokoliini tai leflunomidi (Arava) olisi lisättävä.
- Kolmen kuukauden metotreksaatin tai metotreksaatin / DMARD-yhdistelmähoidon jälkeen lisätään toinen ei-metotreksaatti DMARD tai vaihdetaan toiseen ei-metotreksaatti DMARD-hoitoon, jos vakiintuneella potilaalla on vielä kohtalainen tai korkea sairausaktiivisuus - tai lisää TNAT-estäjä, abatacept ( Orencia) tai rituksimabi (Rituxan).
- Kolmen kuukauden hoidon jälkeen TNF-salpaajaa, jos potilaalla on keskivaikeaa / korkeaa sairausaktiivisuutta, joka liittyy vasteen puuttumiseen tai hoidon hyödytön menetys, on suositeltavaa vaihtaa toiseen TNF-salpaajaan tai ei-TNF-biologiseen.
- Jos kohtalaista / korkeaa taudin aktiivisuutta on 6 kuukauden hoidon jälkeen ei-TNF-biologisella hoidolla vasteen tai hyötyjen menettämisen vuoksi, potilas tulee vaihtaa erilaiseen ei-TNF-biologiseen tai TNF-salpaajaan.
- Jos potilaalla on korkea taudin aktiivisuus ja epäonnistuu TNF-salpaaja vakavan haittavaikutuksen vuoksi, suosittelemme siirtymään ei-TNF-biologiseen.
- Jos potilaalla on kohtalainen / korkea sairausaktiivisuus ja epäonnistuu TNF-salpaaja ei-vakavan haittavaikutuksen vuoksi, suosittelemme siirtymään toiseen TNF-salpaajaan tai ei-TNF-biologiseen.
- Jos potilaalla on keskivaikea / korkea sairausaktiivisuus epäonnistuneen ei-TNF-biologian vuoksi, on suositeltavaa vaihtaa toiseen ei-TNF-salpaajaan tai TNF-salpaajaan.
Biologian käyttö reumatoidisissa niveltulehduksissa potilailla, joilla on hepatiitti, maligniteetti tai kongestiivinen sydämen vajaatoiminta
- Etanerceptia (Enbrel) suositellaan hepatiitti C: n nivelreumapotilaille.
- Biologisia lääkkeitä ei suositella nivelreumapotilaille, joilla on hoitamaton krooninen hepatiitti B tai tiettyjä hoidettuja kroonisia hepatiitti B -potilaita.
- Biologisen hoidon aloittamista tai uudelleen aloittamista suositellaan potilaille, jotka on hoidettu yli 5 vuotta sitten kestäneille kiinteille pahanlaatuisille potilaille tai potilaille, jotka on hoidettu ei-melanoomaa varten yli 5 vuotta sitten.
- TNF-salpaajia ei suositella nivelreumapotilaille, joilla on keskivaikea tai vaikea kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.
Tuberkuloosin (TB) seulonta
- Piilevän tuberkuloosin infektio on suositeltavaa biologisille hoitoille tarkoitettujen nivelreuman hoitoon.
- Riippumatta latentti tuberkuloosi-infektiota koskevista riskitekijöistä tuberkuliinin ihokokeessa tai interferoni-gamma-vapautumismäärityksessä olisi suoritettava potilaita, jotka ovat valmiita aloittamaan biologisen hoidon.
Rokotukset potilaille, jotka aloittavat tai saavat DMARD-lääkkeitä tai biologisia lääkkeitä
- Ennen kuin aloitetaan DMARD tai biologinen lääke, olisi annettava tapettuja rokotteita (pneumokokki, influenssa ja hepatiitti B), rekombinantti (ihmisen papilloomavirus) ja elävät heikennetyt (herpes zoster) rokotteet.
- Jos ei ole jo tehty, tapetut tai rekombinanttiset rokotteet olisi annettava potilaille, jotka jo käyttävät DMARD-lääkettä tai biologista lääkettä.
- Herpes zoster -rokote voidaan antaa niille, jotka jo käyttävät DMARDiä.
UPDATE - 2015 ACR-ohjeet nivelreuman hoitoon
Ohjeet julkaistiin uudelleen vuonna 2015 päivittämään vuoden 2012 suuntaviivoja. Vuoden 2015 suuntaviivat kattavat perinteisten tautia modifioivien reumalääkkeiden (DMARD), biologisten tekijöiden, Xeljanzin (tofasitinib) ja glukokortikoidien käytön alkuvuodesta (alle 6 kuukautta) ja perustellusta (6 kk: n tai sitä vanhemmasta ) reumatoidisesta niveltulehduksesta. Vuoden 2015 suuntaviivoihin sisältyy myös suosituksia hoidon kohdennetusta lähestymistavasta , lääkkeiden supistumisesta ja lopettamisesta sekä biologisten aineiden ja DMARD-lääkkeiden käytöstä potilailla, joilla on hepatiitti, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, pahanlaatuisuus ja vakavat infektiot.
Suuntaviivoissa käsitellään rokotteiden käyttöä potilailla, jotka aloittavat tai saavat DMARD-lääkkeitä tai biologisia lääkkeitä, tuberkuloosin seulonta potilaille, jotka aloittavat tai vastaanottavat biologisia aineita tai tofasitinibia, ja laboratorion valvonta perinteisille DMARD-lääkkeille. Suuntaviivoihin sisältyy 74 suositusta, joista 23% pidetään vahvoina ja 77% ehdollisina. Löydät sen täältä: 2015 American College of Rheumatology ohjeet nivelreuman hoitoon.
Lähde:
Päivittäinen ACR-suositusten päivitys DMARD-lääkkeiden ja biologian käyttöön reumatoidisen niveltulehduksen hoitoon. Niveltulehdus Care & Research. s. 625-639. Singh JA et ai. Toukokuu 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Reumatology Ohjeet nivelreuman hoidossa Singh JA et al. Niveltulehdus Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf