Pitäisikö ihmisillä, joilla on tukikelpoinen keuhkosyöpäseulonta?

by Lynne Eldridge, MD

Argumentit keuhkosyövän seulontaan ja sen torjumiseksi

Jos olet katsonut uutisia viime vuosina, luultavasti kuulit keskustelun keuhkosyövän seulonnasta. Keskustelu aluksi oli, pitäisikö Medicare kattaa keuhkosyöpää CT-seulontaa niille, jotka täyttävät määritetyt kriteerit. Helmikuussa 2015 päätös tehtiin, sillä Medicare nyt kattaa tämän testauksen. Argumenttien syynä oli se, että suuren lääketieteellisen tutkimuksen, jota kutsutaan kansallisen keuhkosyöpäseulontakokeiluksi, että pieniannoksinen CT (LDCT) -seulonta voi vähentää keuhkosyöpäkuolemia 20 prosentilla eli 18 000 Yhdysvaltain kansalaista vuosittain.

Näyttää siltä, että kaikki on hyvin, mutta vuoden 2016 tutkimuksessa todettiin, että alle puolet perheen lääkäreistä oli yhtä mieltä siitä, että keuhkosyövän seulonta oli hyvä idea ja monet eivät tienneet erityisiä suosituksia. Lisäksi monet näistä lääkäreistä jatkavat rintakehän röntgenkuvauksia keuhkosyövän seulontatestinä. Tämä puolestaan on johtanut yhteiseen kysymykseen:

"Miksi lääkäri ei tilaa testiä, joka voisi säästää elämääni?"

Mitkä ovat argumentit keuhkosyövän seulontaan ja sitä vastaan, ja mitkä järjestöt tukevat näitä argumentteja? Katsotaanpa näillä paikoilla ja verrataan keuhkosyövän seulonta muihin tällä hetkellä saatavilla oleviin syövän seulontatesteihin.

* Medicare nyt kattaa keuhkosyövän seulonnan 55-77-vuotiaille, jotka jatkavat tupakointia tai lopettamista viimeisten 15 vuoden aikana ja ovat polttaneet vähintään 30 pakkausvuotta. Seulonta vaatii lääkärin allekirjoituksen (tai ei-lääkärin, jolla on pätevyys) ja vaatii, että seulottava henkilö kokoontuu lääkärin kanssa neuvomaan osallistumaan yhteiseen päätöksenteko-vierailuun ennen tilauksen kirjoittamista.

Kuka hyötyy keuhkosyöpäseulonnasta?

Liian monien vuosien jälkeen ilman keuhkosyöpään liittyvää tehokasta seulontatestiä kansallisen keuhkosyöpäseulontakokeessa (NLST) todettiin, että pienen annoksen CT (LDCT) -seulonta voi pelastaa ihmishenkiä sellaisten ihmisten keskuudessa, jotka täyttävät tietyt kriteerit. Näissä kriteereissä täyttävillä ihmisillä LDCT: n vuosittain tapahtuva seulonta voi vähentää keuhkosyöpäkuolemia 20 prosentilla, mikä tarkoittaa kymmeniä tuhansia amerikkalaisia vuosittain.

Tutkimustulosten perusteella Yhdysvaltain ennalta ehkäisevä työryhmä (USPSTF) on suosittanut seulontaa:

55 - 80 - vuotiaiden aikuiset, joilla on 30 vuoden ikäinen tupakoinnin historia, ja
Jatka tupakointia tai tupakoinnin lopettamista viimeisten 15 vuoden aikana

Seulonta voi olla sopiva myös muille ihmisille, kuten asbestille altistuneille, tuberkuloosin, radonille altistumisen , BRCA2-geenimutaatioiden ja muiden ehtojen vuoksi.

Syitä olla innoissaan LDCT-keuhkosyöpäseulonnasta

Tällä hetkellä vähintään 40 prosenttia keuhkosyöpäpotilaista diagnosoidaan, kun tauti on jo edennyt vaiheen 4 keuhkosyöpään .
Viiden vuoden keuhkosyövän eloonjäämisaste on vain hieman yli 17 prosenttia.
Kun keuhkosyöpä esiintyy aiemmissa vaiheissa, selviytyminen on korkeampi.
Muitakin tähän mennessä arvioituja seulonnan muotoja, kuten rintakehän röntgentutkimuksia ja ysköstytologiaa , ei ole havaittu vähentävän kuolemantapauksia.
Lung syöpä on johtava syy syöpäkuolemien sekä miehille että naisille Yhdysvalloissa. Se tappaa lähes kaksi kertaa niin monta naista kuin rintasyöpä.
Äskettäin on myös havaittu, että joidenkin tupakoitsijoiden, joilla on LDCT-seulonta, ovat todennäköisemmin lopettamassa, kuin jos heillä ei ollut testia. Vaikka on liian aikaista sanoa, tupakoinnin aiheuttamien muiden sairauksien tuntemus viittaa siihen, että keuhkosyövän seulonta voi vähentää sydänsairauksien, keuhkoahtaumataudin ja muiden riskiä.

Medicare-edunsaajien keskuudessa katsottiin, että vuotuinen LDCT-seulonta voisi yli kaksinkertaistaa alkuvaiheen keuhkosyöpädiagnoosien prosenttiosuuden (nopea vertailu, vaiheen 1 ei-pienisoluisen keuhkosyövän 5-vuotinen eloonjäämisaste on 60-80 prosenttia. Vaiheessa 2 se on 40-50 prosenttia. Vaiheen 4 kohdalla se on alle 5 prosenttia.) Tämä seulonta tunnistaa 54 000 keuhkosyöpätautiä vuodessa (32 000 varhaisessa vaiheessa).
Jos seulontaohjeet pannaan täytäntöön välittömästi, ja jos kaikki, jotka täyttävät seulontakriteerit täyttävät seulonnan, 18 000 henkeä voitaisiin tallentaa vuosittain.

Mahdolliset ongelmat, jotka liittyvät seulontaan

Kaikilla seulontatestillä on joitain ongelmia. Monet teistä tuntevat tietävän joku, joka on pelästynyt mammografiassa - vain kuullakseen, että se oli pelottavaa. Osa keuhkosyövän seulontaan liittyvistä ongelmista voi olla:

Väärät positiiviset
Vääriä negatiivisia
ylidiagnostiikka
Säteilyaltistus

Milloin syöpäsairaus on katettu?

Yhdysvaltojen ehkäisevä työryhmä (USPSTF) on suositellut keuhkosyövän seulontaa B-luokan menettelynä. Edullisen hoitolain (ACA) mukaan yksityisten vakuutuksenantajien on katettava seulonnan menettelyt luokan B tai sitä korkeammalla (ks. Alla). Tämä on voimassa tammikuussa 2015. Seulonta kuuluu Energia-osastolle, Veteraanien osastolle (onneksi veteraaneilla on kohonnut keuhkosyöpä) ja muille.

Entä Medicare?

Huhtikuussa Medicare-todisteiden kehittämis- ja kattavuusneuvosto (MEDCAC) äänesti vastaan, joka kattaa LDCT-keuhkosyövän seulonnan edunsaajille - toisin sanoen sitä ei pidetä "olennaisena terveysetuna" ilman kustannuksia. Syynä on se, etteivät he ole vakuuttuneita siitä, että etuudet ylittävät tämän väestön haitat. Päinvastoin kuin yksityiset vakuutuslaitokset, Medicare-etuudet eivät kuulu Affordable Care Actin piiriin . Lopullinen päätös tehdään vasta helmikuussa 2015.

Kuka on tukeva keuhkosyöpäseulonta?

Web-sivuston nopea tarkastelu löytää seuraavat organisaatiot tukemaan keuhkosyövän seulontaa (ovat Medicare-päätöksen vastaisia).

American Medical Association (AMA)
American College of Radiology (ACR)
Lung Cancer Alliance (LCA) - LCA on toimittanut virallisen pyynnön kansallinen kattavuus määritys keuhkosyövän seulontaan.
Yhdysvaltojen ennaltaehkäiseviä palveluita käsittelevä työryhmä (USPSTF)
American Society of Clinical Oncology
American Cancer Society (ACS)
Sydäntautien Seura (STS)
Monet senaattorit ja valtion edustajat

Kuka ei tue syöpäsairauksien seulontaa?

Lokakuusta 2016 lähtien American Academy of Family Practice toteaa, että on olemassa hyviä todisteita säännellä seulontaan tai sitä vastaan.

Argumentit / vastatoimet tukemalla keuhkosyövän seulonta - vertaamalla omenoita omenoille

Todisteisiin perustuva lääketiede . Keuhkosyövän seulonta on osoitettu kautta näyttöön perustuva lääke ihmisten pelastamiseksi. Äskettäinen tutkimus osoittaa, että rintasyövän seulonta ei. Viimeaikainen PLos One -arviointi osoitti, että seulonta-mammografialla on vähäinen vaikutus kuolleisuuteen 50-69-vuotiailla naisilla ja ei-merkittäviä vaikutuksia yli 70-vuotiaille naisille. Keuhkosyövän seulon odotetaan vähentävän merkittävästi keuhkosyövän kuolemia Medicare-ikäryhmä. Tästä huolimatta Medicare maksaa mammografiasta, mutta ei maksa keuhkosyövän seulonnasta.
Kustannuksia koskevat kysymykset - Medicare-vastaanottajien syöpäseulonta kattaa huomattavat kustannukset, mutta se tarkoittaa noin 3 dollaria kuukaudessa tuensaajaa kohden. Rintasyövän seulonnan kustannukset Medicare-edunsaajille kestää noin 2,50 dollaria kuukaudessa. Huomaa, että keuhkosyövän seulontaan liittyvä 3 dollaria kuukaudessa sisältää seurannan (esimerkiksi etsimään vääriä positiivisia), mutta 2,50 dollaria kuukaudessa rintasyövän seulontaan ei sisälly seurantakokeet ja -menettelyt. Kun tarkastellaan muita lukuja muissa tutkimuksissa, sen uskottiin maksavan Medicareille 2 miljardia dollaria vuosittain keuhkosyövän seulontaa vastaan 1,08-1,33 miljardilla mammografialla. Harkitse, että sekä naispuoliset että miespuoliset edunsaajat hyötyisivät keuhkojen tarkistamisesta, mutta suurimmaksi osaksi vain naiset saavat mammografiaa. En mene hoitokustannuksiin. Seulonta tietysti lisää keuhkosyöpäleikkausten lukumäärää varhaisvaiheen diagnoosin lisääntymisen vuoksi ja tietenkin on kalliimpaa kattaa syövän selviytymisen ja seurannan kustannukset kuin kuolema. Voisimme punnita tämän hoidon alkuvaiheen keuhkosyövän hoitokustannukset myöhäisvaiheisen keuhkosyövän hoidon ja loppu-elämän ongelmien kustannuksella, mutta en halua mennä sinne. Vuodesta ei ole vertailua. Kyllä, olen nähnyt kipua, kun ihmiset toipuvat leikkauksesta, mutta palestiin verrattuna loppuvaiheen kipuun luustometastaaseilla ja hengenahdistuksella.
Keskustelu tupakoinnin lopettamiseen . Kyllä, tämä on tärkeää, mutta se ei auta niitä, jotka ovat ehdokkaita seulontaan, jotka ovat lopettaneet 15 viime vuoden aikana. On mielenkiintoista huomata uudelleen, että kuten edellä on todettu, seulonta parantaa joidenkin ihmisten tupakoinnin lopettamista (ja tehokkaammin sen perusteella kuin ohjelmat ja apuvälineet, joita meillä on käytettävissämme.) Mutta erittäin tärkeä - jos aiomme kohdella riskejä keuhkosyöpään yhtä paljon kuin muut syöpäsairaudet, meidän on tehtävä yksi kahdesta asiasta. Molempien Medicare-ohjelmien tulisi kattaa keuhkosyöpädestin LDCT-seulonta tai käyttää samaa syrjinnän muotoa ihmisiä vastaan, jotka ovat alttiita muista syöpäseulonnasta. Esimerkiksi, jos Medicare haluaa maksaa tupakoinnin lopettamisen keuhkosyövän seulonnan asemesta, seuraa loogisesti se, että sen pitäisi maksaa kouluttaa naisia imettämään lapsiaan eikä maksa mammografiasta. Se myös seuraisi, että Medicare-ohjelmassa olisi keskityttävä rohkaisemaan liikuntaa sen sijaan, että se kattaisi kolonoskopioita, koska paksusuolen syöpä liittyy joihinkin istumapaikkaan. (Kyllä, olen hauska, mutta on tärkeää edelleen vertailla omenoita omenoille, ja tämä päätös koskee minua siitä, että keuhkosyöpään liittyvä leima voi olla tärkeä rooli päätöksessä.) Hänen maailmanhistoriansa luokassa tänä vuonna yksi minun lapsille kysyttiin tämä kysymys. "Mikä oli pahin paikka olla orja?" Vastaus oli Karibialla, koska sen sijaan, että ruokkia ja huollettaisiin orjaa, oli halvempaa "käyttää sitä" ja ostaa toinen. Joitakin syitä tämä ajatus tuli mieleen, kun huomasin tämän argumentin.
Vääriä positiivisia - Kyllä, keuhkosyövän seulonta aiheuttaa vääriä positiivisia. Samoin rintasyövän seulonta. Vääriä positiivisia lääkkeitä on todettu jopa 25 prosentilla ihmisistä, jotka ovat keuhkosyövän seulonnan alaisia, mikä edellyttää lisätarkastuksia ja joskus invasiivisia toimenpiteitä. Potilaista, jotka seurasivat vuosittain mammografialla 10 vuoden ajan, väärien positiivisten aineiden ilmaantuvuus oli 50-60%. Lisäksi 90 000 potilasta seurasi 25 vuoden ajan mammografiaseulonnassa, 22% oli diagnosoitu tai hoidettu tarpeettomalla hoidolla. Kuitenkin mammografia on Medicare-hoidon piiriin kuuluva etu, mutta keuhkosyövän seulonta ei ole sellainen kuin se, että haitat (vääriä positiivisia, yli-diagnoosia) saattavat ylittää hyötyjä (20% parempi selviytymisnopeus). Onko MEDCAC ennakoi, vaaleanpunaista, jos ne pitäisivät omenoita omenoina ja kieltäytyvät peittämästä mammografiaa väärien positiivisten riskien vuoksi?
Säteilyaltistus - Olemme oppineet, että altistuminen lääketieteelliselle säteilylle ei ole ilman riskejä.
USPSTF-palkkaluokka B - Yhdysvaltain ennalta ehkäisevä työryhmä antaa "palkkaluokkia", jotka näyttävät hyödyllisyydelle tarjota palvelua potilaille. Luokan B mukaan USPSTF suosittelee palvelua, koska on suuri varmuus siitä, että nettohyöty on kohtalainen tai että on olemassa kohtuullinen varmuus siitä, että nettohyöty on kohtuullinen tai huomattava. Keuhkosyövän seulontaa varten LDCT-seulonta luokitellaan B-asteeksi tarkoituksenmukaisille potilaille, kuten edellä on käsitelty. Rintasyövän seulonta mammografialla katsotaan myös naisilla B-asteina 1-2 vuoden välein 40-vuotiaana.
Argumentti siitä, mitä olemme oppineet eturauhasen syövän seulonnasta - Toinen väite verkossa on, että meidän on oltava varovaisia keuhkosyövän seulontaan ja käyttämään esimerkkiä eturauhasen syövän seulonnasta esimerkkinä. Vuosien ajan miehiä on rohkaistu eturauhassyöpäseulontaan, ja PSA-testeistä on tullut kotitaloussana. Monien tutkimusten Cochrane- tutkimuksessa on nyt havaittu, että eturauhassyövän seulonta ei vähene eturauhasen syöpäspesifistä kuolleisuutta (kuolemantapauksia) tai yleistä kuolleisuutta. Lisäksi haittavaikutukset (ylidiagnosisilta ja ylilääkkeiltä) luokiteltiin yleiseksi ja kohtalaiseksi. Eturauhassyövän 5-vuotinen eloonjäämisaste on 99%. Onko tämä vertaamalla omenoita omenoille?
Potilaat ovat tyytyväisiä . Sanalla, että he eivät ole varmoja siitä, että etuudet ovat suuremmat kuin tämän väestön riskit, Medicare kieltää potilaiden oikeuden tehdä itse koulutettuja päätöksiä - päätöksiä, jotka tehdään usein lääkärin avustuksella, jotka puolestaan voivat auttaa potilaita, jotka haluavat aloittaa seulonta punnita riskit ja edut erityiselle terveydelleen ja tilanteelle. Ihmiset ovat velvollisia tekemään nämä päätökset päivittäin - jotkut niistä voivat olla erittäin tärkeitä terveelliselle elämälle, kuten autojen renkaille.
Köyhät saavat köyhemmän (tai kuolee) ja rikkaat rikastuvat (tai elävät). CT-skannausten seulonnan kustannukset vaihtelevat, mutta yleensä ne ovat 350 dollarin arvosta. Jotkut Medicare-henkilöillä voivat varaa itse maksaa tämän summan, kun taas toiset eivät voi. Tutkimukset ovat osoittaneet, että ihmiset eivät todennäköisesti pysty toteuttamaan seulontatestejä taudin varhaisessa havaitsemisessa, kun he joutuvat maksamaan sen pois taskusta ja varsinkin silloin, kun kustannukset vaativat heitä luopumaan jotain muuta, esimerkiksi ruokaa.
Justice. Edellä olevista huomautuksista johtuva epäoikeudenmukaisuus tuntuu siltä, että keuhkosyöpään kohdistuvia riskejä ei kohdella yhtäläisesti. Kuten Martin Luther King kerran sanoi: " Oikeudenmukaisuus missä tahansa on uhka oikeuden eteen kaikkialla ." Mitkä muut uhkat haavat kansalaisten terveydelle?

Yhteenveto siitä ylös ja seuraaviin vaiheisiin

Jos olet tai rakastettu täyttävät keuhkosyövän seulontakriteerit, on toivoa. Medicare ei ole vielä tehnyt lopullista päätöstä kattavuudesta. Jos sinulla on täydentävä yksityinen vakuutus (tai olette veteraani, muiden vakuutusyhtiöiden kesken), olette onnea. Kuten edellä on todettu, edullinen hoitolaki edellyttää näiden seulonnan kattamista. Lisävarusteita, jos sinulla ei ole täydennystä, sisältää itse maksun testiä varten. Vaikka Medicare ei tällä hetkellä käsitä keuhkosyövän seulontaa, sinulla on oikeus tehdä koe ja maksaa se itse. Jos keuhkosyöpä havaitaan, kun itse maksaa seulontatestin, Medicare joutuu maksamaan hoitosi.

> Lähteet

_{Medicare- ja valtionhallinnon keskukset.} _{Päätöshuomautus syöpäseulonnalle matala-annostetulla tomografialla.} _{Käytetty 02/07/15.} _{http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm}

_{Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K., ja D. Friedman.} _{Tietämys, asenteet kohti ja matala-annos-laskennallisen tomografian käyttö keuhkosyöpäseulonnassa perheen lääkäreiden keskuudessa.} _{Syöpä .} _{2016, 122 (15): 2324 - 31.}

_{Gross, G. et ai.} _{Rintasyövän seulonnan kustannukset Medicare-populaatiossa.} _{JAMA: n sisäinen lääketiede .} _{2013. 173 (3): 220 - 6.}

_{IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M., ja P. Dahm.} _{Prostasyövän seulonta.} _{Systemaattisten arvioiden Cochrane-tietokanta .} _{31. tammikuuta 31.}

_{Irvin, V., ja R. Kaplan.} _{Mammografian ja rintasyövän kuolleisuuden seulonta: kvasi-kokeellisten tutkimusten meta-analyysi.} _{PLoS One .} _{2. kesäkuuta 2. kesäkuuta.}

_{Tammemagi, M. et ai.} _{Keuhkosyövän seulonnan vaikutus tupakoinnin lopettamiseen.} _{Kansallisen syövän instituutin lehdestä .} _{2014. 106 (6): dju084.}