Mitä lääketieteen toimiston henkilökunta tarvitsee tietää
Terveydenhoitosuunnitelmien perusasiat mahdollistavat lääkärintoimiston henkilökunnan tehokkaan kommunikoinnin potilaiden kanssa heidän sairausvakuutusetuuksiensa suhteen ja keskustelee potilastietojen yksityiskohdista vakuutusyhtiön edustajien kanssa.
Jokaisen vakuutustyypin perustavanlaatuinen ymmärrys pienentää korvausvaatimusten ja maksujen keräämiseen liittyviä komplikaatioita. On olemassa kaksi pääasiallista sairausvakuutusjärjestelmää:
- Korvausvakuutus
- Hallittu hoitosuunnitelmat
Korvausvakuutus
Korvausvakuutussuunnitelmat suorittavat maksut lääkärintoimistolle palvelumaksun perusteella. Lääketieteellisessä toimistossa maksetaan palvelusmaksusta kullekin suoritettavaa tyyppiä tai yksikköä varten määritetty summa. Toimistomatka, laboratoriotutkimukset, röntgenkuvaus tai muu palvelu maksetaan erikseen maksuaikataulun mukaisesti. Tämä maksutapa mahdollistaa lääketieteellisen toimiston maksamaan suurimman korvauksen kullekin hoidon episodille.
Potilaille, joilla on korvaussuunnitelma, maksavat palveluista taskuun ja hakevat korvausta katetuista palveluista vakuutussuunnitelman tarjoajilta. Lääketieteellinen toimisto osallistuu vain sellaisiin palveluihin, jotka edellyttävät ennakkolupaa .
Lisäksi korvaussuunnitelmat:
- Jäsenet eivät kuulu lääkäreiden verkostoon
- Asiantuntijoiden vierailuihin ei tarvita viittauksia
- Maksut suoritetaan tavanomaisen, tavanomaisen ja kohtuullisen (UCR) maksun perusteella katetuille palveluille.
Hallittu hoitosuunnitelmat
Hoitosuunnitelmien hallinnointi pyrkii hallitsemaan jäsentensä terveydenhuollon kustannuksia koordinoimalla ja suunnittelemalla hoitoa lääkäreiden, asiantuntijoiden ja sairaaloiden verkoston kanssa. Hoidontasuunnitelmia on neljä:
- Terveydenhuoltolaitokset (HMO)
- Ensisijaiset palveluntarjoajat (PPO)
- Exclusive Provider Organizations (EPO)
- Point-of-Service (POS) suunnitelmat
Seuraavassa luetellaan tärkeimmät erot tämäntyyppisten hoidettujen hoitosuunnitelmien välillä.
1. Terveydenhuoltolaitokset (HMO)
HMO- suunnitelmista eniten erottuva ominaisuus on sen kapitusmaksumenetelmä . Potilasmaksut tai kiinteähintaiset maksut ovat kiinteitä kuukausittaisia maksuja, jotka lääketieteellisen toimiston vastaanottamat potilaalle. Tämä määrä pysyy samana riippumatta siitä, kuinka monta käyntiä potilas on tai kulut aiheutuneet kulut ja vaikka he eivät ole lainkaan hoitoa. HMO: n muut ominaisuudet ovat:
- Rajoitettu verkko-operaattoreihin paitsi hätätilanteissa
- Viittaukset ovat tarpeen asiantuntijan näkemiseksi
- Tietyille palveluille tarvitaan ennakkolupa
- Jäsenillä ei ole vähennyskelpoisia ja vähäisiä kopioita
2. Ensisijaiset palveluntarjoajat (PPO)
PPO: t ovat monella tapaa samanlaisia kuin vahingonkorvausohjelmat. Molemmat julkiset postilaitokset ja korvausmaksut maksetaan palvelumaksuilla. Lääketieteellisessä toimistossa maksetaan palvelusmaksusta kullekin suoritettavaa tyyppiä tai yksikköä varten määritetty summa. Toimistomatka, laboratoriotutkimukset, röntgenkuvaus tai muu palvelu maksetaan erikseen maksuaikataulun mukaisesti. Tämä maksutapa mahdollistaa lääketieteellisen toimiston maksamaan suurimman korvauksen kullekin hoidon episodille. PPO: n muut ominaisuudet ovat:
- Sallitut ja ulkopuoliset palveluntarjoajat sallivat, että potilaat maksavat vähemmän, kun verkko-operaattorit käyttävät niitä
- Asiasta ei tarvita viittauksia
- Tietyille palveluille tarvitaan ennakkolupa
- Jäsenet voivat olla vastuussa vähennyksistä, copaysista ja yhteisrahoituksesta
3. Yksinomaiset palveluntarjoajat (EPO)
EPO: t ovat samanlaisia mutta rajoittavampia kuin PPO: t.
- Rajoitettu verkko-operaattoreihin paitsi hätätilanteissa
- Asiasta ei tarvita viittauksia
- Tietyille palveluille tarvitaan ennakkolupa
- Jäsenet voivat olla vastuussa vähennyksistä, copaysista ja yhteisrahoituksesta
4. POS-suunnitelmat
POS- suunnitelmat ovat ristikko PPO-suunnitelmien ja HMO-suunnitelmien välillä. POS-suunnitelmat tarjoavat verkon ulkopuolisia palveluja, mutta osa niistä voi olla rajoitettu, vähennetty tai ei ole käytettävissä.
- Sallitut ja ulkopuoliset palveluntarjoajat sallivat, että potilaat maksavat vähemmän, kun verkko-operaattorit käyttävät niitä
- Viittaukset ovat tarpeen asiantuntijan näkemiseksi
- Tietyille palveluille tarvitaan ennakkolupa
- Jäsenet voivat olla vastuussa vähennyksistä, copaysista ja yhteisrahoituksesta