Pitkäkestoinen hoito on välttämätöntä, mutta ongelmallista
Viime vuosikymmenien aikana stentit ovat yleistyneet sepelvaltimotautihoidon hoidossa . Tällöin stenttitekniikkaan on tehty paljon edistysaskelia. Stenttien alkuaikoina havaitut ongelmat, kuten stentin irtoaminen sepelvaltimossa ja korkea stentti restenoosi , on vähentynyt huomattavasti uusilla stentteillä (erityisesti huumeidenkestävien stenttien, jotka estävät kudoksen kasvun, joka on suurelta osin vastuussa restenoosista).
Mutta ainakin yksi pysyvä ongelma on stenttien kanssa - stenttromboosin vaara. Stenttromataasi on veren hyytymän äkillinen muodostuminen stentin paikoille, mikä tyypillisesti aiheuttaa sepelvaltimon nopean ja täydellisen tukkeuman. Stenttromboosi ei ole kovin yleinen ongelma, mutta kun se ilmenee, se on katastrofi, joka johtaa usein nopeaan kuolemaan tai merkittävään sydänvaurioon sydänkohtauksessa .
Stentin tromboosin vaara on korkein viikoilla ja kuukausilla stentin sijoittamisen jälkeen. Mutta vuosien mittaan lääkäreille on tullut vähitellen ilmeistä, että tämä riski ei koskaan kadota kokonaan ja että myöhäinen stenttromataatio (eli tromboosi, joka esiintyy vuosittain tai pidempään stentin insertion jälkeen) on edelleen vähäinen, mutta erittäin katastrofaalinen, mahdollisuus.
Stentin tromboosin vaaraa voidaan suuresti vähentää, kun stenttien saaneita henkilöitä on määrätty kahdeksi verihiutaleiden lääkkeeksi verihyytymien estämiseksi: aspiriini ja yksi P2Y12-reseptorisalpaajista.
P2Y12-estäjät, joita käytetään estämään stenttromataasi, ovat klopidogreeli (Plavix - yleisimmin käytetty), prasugreeli (Effient) ja ticagrelor (Brilinta).
Yksi P2Y12-lääkkeistä ja aspiriinista käytetään nimitystä "kaksois-verihiutaleiden hoito" tai DAPT.
DAPT-käytön kesto
DAPT on erittäin tehokas katastrofaalisen stenttromboosin riskin pienentämisessä.
Alunperin DAPT-hoitoa käytettiin kuukauden kuluttua stentin sijoittamisesta, kun tromboosin riski on suurin. Lääkärit kuitenkin nopeasti tunnustivat, että DAPT-hoitoa tulisi käyttää pidempään, ja useiden vuosien ajan terapian taso oli määrätä 6 kuukauden DAPT-hoidosta.
Sitten 2000-luvun alussa tunnistettiin myöhästentti-tromboosin ongelma, ja monet lääkärit alkoivat rutiininomaisesti määrätä DAPT: lle koko vuoden tai kauemmin.
Ajan myötä raportit alkoivat kertyä stentin tromboosista, joka tapahtui hyvin myöhään (jopa vuosia) stenttien sijoittelun jälkeen. Suurin osa näistä tapahtumista tapahtui pian DAPT-hoidon lopettamisen jälkeen myös pitkäaikaisen hoidon jälkeen. Monet lääkärit huolestivat, että DAPT-lääkettä tulisi määrätä paljon kauemmin - ehkä vuosia tai ehkä ikuisesti. Todellisia tietoja ei kuitenkaan ollut olemassa, jotta lääkärit voisivat opastaa objektiivisesti DAPT: n optimaalista kestoa varten stentin jälkeen.
Opinnot
DAPT-tutkimus on suunniteltu antamaan lopullinen vastaus DAPT: n optimaaliseen kestoon stentin sijoittamisen jälkeen. Tutkimukseen osallistui lähes 10 000 stenttipotilasta, jotka olivat jo ottaneet DAPT: n 12 kuukauden ajan. Heidät satunnaistettiin joko lopettamaan DAPT: n kyseisessä vaiheessa tai jatkamaan sitä vielä 18 kuukautta (yhteensä 30 kuukautta).
Tulokset, jotka raportoitiin vuoden 2014 lopulla, osoittivat, että 30 kuukauden DAPT-hoitoon liittyi huomattavasti myöhäisen stenttromboosin riski verrattuna 12 kuukauden hoitoon. Tutkimus osoitti myös, että tromboosin riski kasvoi huomattavasti 3 kuukauden ajan tai niin, kun DAPT-hoito lopetettiin jopa vuosien käytön jälkeen.
DAPT-tutkimus osoitti lisäksi, että 30 kuukauden hoidetuilla ihmisillä oli vakavampia verenvuotoja kuin 12 kuukautta hoidetuilla potilailla.
Joten: DAPT-tutkimus osoitti, että 30 kuukauden DAPT-hoito on parempaa kuin 12 kuukauden hoito stenttromataasin estämiseksi.
Se myös vahvisti, että tromboosin riski on merkittävä, kun lopetetaan DAPT, myös pitkäaikaisen käytön jälkeen. Lopuksi se osoitti, että on olemassa kompromissi, jolla on pitkittynyt DAPT-hoito-vähemmän stentti-tromboosi, mutta enemmän henkeä uhkaavia verenvuotoja. Muut satunnaistetut tutkimukset, jotka ovat tutkineet pitkäaikaista DAPT-hoitoa stenttien jälkeen, ovat osoittaneet samanlaisia tuloksia.
haasteet
DAPT: n ottaminen itsessään aiheuttaa riskin suurista verenvuototapahtumista, ja DAPT-tutkimus vahvisti, että mitä kauemmin henkilö ottaa DAPT: ltä, sitä suurempi riski suurten verenvuotojen riskeistä. Kaikille DAPT-lääkettä saaneille henkilöille kohtalaisen trauman episodi (kuten auto-onnettomuus, joka ei aiheuta suoraa kuolevaaraa) voi tulla erittäin vaaraksi verenvuodotuksen vuoksi.
Lisäksi, koska verenvuotoa on vaikea hallita DAPT: ssä, useimmat kirurgi ovat erittäin haluttomia käyttämään DAPT: tä käyttäviä henkilöitä.
Itse asiassa tämä kysymys leikkauksesta aiheuttaa suuren ongelman useille potilaille, joilla on stentteja. Toisaalta heidän kardiologi saattaa kertoa heille, ettei koskaan lopeta DAPT: tä (stenttromboosin akuutin riskin vuoksi); toisaalta kirurgi saattaa kertoa heille, että he tarvitsevat operaatiota ja että DAPT on pysäytettävä, jotta leikkaus voidaan edetä.
Lääketiede ei ole vielä kehittänyt ratkaisua tähän yhteiseen dilemmiin. Tiedemiehille tämä on mielenkiintoinen ongelma työskennellä; joillekin sydänlääkäreille on valitettavaa ongelma, jonka aiheuttaa potilaan epäonnistuminen välttää itsensä vahingoittamista tai välttää kirurgian tarve; potilaille se on mahdollisesti hengenvaarallinen ongelma ja ongelma, joka voi olla erityisen turhauttavaa, jos heille ei ole riittävästi tietoa DAPT: n vaikutuksista ennen stentin vastaanottamisen suostumusta.
Useimmissa tapauksissa, jos leikkausta ei voida välttää, ponnistellaan jatkuvasti DAPT: n jatkamiseksi vuoden kuluttua stenttien sijoittelusta - tai vähintään 6 kuukautta ennen sen pysäyttämistä.
Nykyiset suositukset
Useimmat sydänlääkärit vaativat stenttipotilaiden ottavan DAPT: n vähintään 12 kuukautta, ellei potilaalla ole selvästi lisääntynyttä verenvuotoriskiä. 12 kuukauden kuluttua tulisi suorittaa uudelleenarviointi, ja jos mahdollista, DAPT-hoitoa olisi jatkettava vielä 18 kuukauden ajan.
Word From
DAPT on tarpeen stentin jälkeen, mutta voi aiheuttaa omat vaikeat ongelmansa. Lääketieteellinen yhteisö on edelleen ratkaisemassa riski-hyötysuhteen pitkän aikavälin DAPT: lle, ja on todennäköistä, että jonkinlainen yhteisymmärrys saavutetaan.
Sillä välin, kun kardiologi suosittelee stenttihoitoa sepelvaltimotaudille, hänen tulisi tuntea olevansa velvollinen tarkistamaan potilaan kanssa yksityiskohtaisesti kaikki sen vaikutukset, että pitkäaikaisen DAPT on nyt kiinteä osa stenttiä terapiaa. Myös muita stenttihoitoa koskevia muita hoitovaihtoehtoja on käsiteltävä täydellisesti, jotta voidaan tehdä todellinen tietoinen päätös.
> Lähteet:
> Columbo A ja Chieffo A. Dual verihiutaleiden hoito huumeiden eluoitavan stenttien jälkeen - Kuinka kauan hoidetaan? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et ai. Kaksitoista tai kolmekymmentä tai 30 kuukautta kestävää kaksinkertaista verihiutaleiden hoitoa hoidon jälkeen eluoitavan stenttien jälkeen. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros, et ai. Pitkäaikainen kesto Kaksisuuntainen verihiutaleiden hoito ja kuolleisuus: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et ai. 2011 ACCF / AHA / SCAI Ohje perkutaanisen sepelvaltimoiden interventioon: raportti American College of Cardiology Foundation / American Heart Association työryhmäohjeet ja Society for Cardiovascular angiografia ja interventioita. Circulation 2011; 124: e574.