COURAGE-tutkimus haastaa stenttien käytön stabiileissa CAD-potilailla
Stenttien rutiininomaista käyttöä potilailla, joilla oli vakava sepelvaltimotauti (CAD), kohdistui voimakkaasti COURAGE-tutkimuksessa, joka raportoitiin ensimmäisen kerran vuonna 2007. Tässä tutkimuksessa potilaat, joilla oli vakaa CAD, satunnaistettiin saamaan optimaalinen hoitohoito yksin tai optimaalinen hoitohoito yhdessä stentit. Tutkimuksessa ei havaittu eroja tulosten välillä kahden ryhmän välillä 4,6 vuoden kuluttua.
Resistenssi COURAGE-kokeilun tuloksista
COURAGE-kokeen tulosten olisi pitänyt tehdä kaikki kardiologit arvioimaan uudelleen, kun he käyttävät stentteja ja joissa potilaat. Mutta monet kardiologit eivät muuttaneet stenttien käytäntöjä. Heidän perustelut olivat se, että monet uskoivat, että aukkojen estäminen stenttien kanssa yksinkertaisesti on oltava tehokkaampaa kuin lääketieteellinen hoito sydänkohtausten ja kuoleman ehkäisyyn. Siksi COURAGE-tulosten on oltava väärin. He uskoivat, että pidemmän aikavälin seuranta todennäköisesti paljastaisi totuuden.
Mutta marraskuussa 2015 julkaistiin COURAGEn lopulliset pitkän aikavälin tulokset. Lähes 12 vuoden seurannan jälkeen stentit eivät silti tarjoa mitään hyötyä optimaalisen lääketieteellisen hoidon suhteen.
Tietoja COURAGE-kokeesta
COURAGE-tutkimuksessa 2 267 potilasta, joilla oli vakaa CAD ("stabiili" CAD tarkoittaa, että akuutti koronaarioireyhtymä ei tapahdu) satunnaistettiin vastaanottamaan joko optimaalinen lääkehoito yksin tai optimaalinen lääkehoito yhdessä stenttien kanssa.
Seuraavien sydänkohtausten ja kuolemantapausten ilmaantuvuus oli taulukoitu.
Ryhmien välillä ei ollut eroja tuloksissa. Stenttien saaneilla potilailla oli kuitenkin paremmin hallussaan angina-oireita kuin potilailla, jotka olivat pelkän huumeiden hoidossa, mutta niiden sydänkohtauksen ja kuoleman riskiä ei parannettu.
Vuoden 2015 seurantaanalyysissä tarkasteltiin näiden kahden ryhmän pitkäaikaisia kuolleisuuseroja. Keskimääräisen 11,9 vuoden jälkeen ei ollut merkittävää eroa. Kaksikymmentäviisi prosenttia potilaista, jotka saivat stentteja, oli kuollut, verrattuna 24 prosenttiin potilaista, jotka saivat vain lääketieteellistä hoitoa.
Tutkijat tutustuivat lukuisiin potilaiden alaryhmiin selvittämään, olisiko jokin osajoukko voinut tehdä paremmin stenttejä. He eivät löytäneet mitään.
Milloin pussia tulisi käyttää?
Nyt on selvää, että stenttejä ei tule käyttää ensilinjan hoitona vakaaseen CAD: iin sydänkohtausten ehkäisemiseksi, koska stentit eivät ole tehokkaampia estämään sydänkohtauksia tässä tilanteessa kuin optimaalinen hoitohoito. Itse asiassa on todellinen kysymys siitä, kuinka paljon stentit ovat hyödyllisiä lainkaan stabiilin angina pectoriksen hoidossa .
Stenttejä tulee käyttää vakaassa CAD: ssä vain silloin, kun merkittävää anginaa esiintyy edelleen optimaalisesta lääketieteellisestä hoidosta huolimatta.
Miten COURAGE-tuloksia voidaan selittää?
COURAGE-tutkimuksen tulokset ovat yhteensopivia uuden CAD-ajattelun ja sydänkohtausten kanssa. Sydänkohtauksia ei aiheuta vakaa plakki, joka vähitellen kasvaa estääkseen valtimon. Sen sijaan ne johtuvat plakista, joka osittain repeytyy, mikä aiheuttaa äkillisen veren hyytymisen valtimoon, joka sitten yhtäkkiä estää valtimon.
Rupturing ja hyytyminen ovat luultavasti yhtä todennäköisiä plakkia, joka estää vain 10 prosenttia valtimosta, kuten yhdessä, joka estää 80 prosenttia.
"Merkittävien" plakkien stentoituminen auttaa poistamaan minkä tahansa angina pään aiheuttama itse tukkeuma. Mutta ilmeisesti se ei vähennä akuuttien sydänkohtausten riskiä - varsinkin kun monet näistä sydänkohtauksista liittyvät plakkiin, joita kardiologit perinteisesti kutsuvat "merkityksettömiksi".
Plakkien akuutin repeämisen estäminen ja siten sydänkohtausten ehkäiseminen näyttää yhä enemmän lääketieteelliseltä ongelmalta "vesijohtoveden ongelman sijaan". Parasta käsitellä huumeita ja elämäntapamuutoksia .
"Stabiloimalla" sepelvaltimotappeja (mikä heikentää niiden todennäköisyyttä) vaatii aggressiivista kontrollia kolesterolista, verenpaineesta ja tulehduksesta. Se vaatii myös säännöllistä liikuntaa ja hyytymistä on vähemmän todennäköistä. Aggressiivinen lääkehoito sisältää aspiriinia, statiineja, beetasalpaajia ja verenpaineen lääkitystä (tarvittaessa).
Jos sinulla on vakaa CAD - onko stentti tarpeen anginaasi hoitamiseksi - todella estää sydänkohtauksia, sinun on oltava tällä aggressiivisella lääketieteellisellä hoidolla. Sinun tulee olla varma keskustellessasi kardiologin kanssa, mikä olisi optimaalinen lääketieteellinen hoito tapauksessasi.
> Lähteet:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et ai. Optimaalinen lääketieteellinen hoito PCI: n kanssa tai ilman sitä vakaa sepelvaltimotauti. N Engl J Med 2007; DOI: 10,1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et ai. Perkutaaninen sepelvaltimotauti potilaiden lääketieteellisen hoidon mallit ja intensiteetti. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK et ai. PCI: n vaikutus pitkäaikaiseen selviytymiseen potilailla, joilla on vakava iskeeminen sydänsairaus. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10,1056 / nejmoa1505532.