Tavoitteena myöhästentti-tromboosin poistaminen
Uusi stentin tekniikka kehittyy huimaa vauhtia. Jopa kardiologeilla voi olla vaikeuksia pitää se kaikki suorana. Seuraavassa on nopea pohjamaalaus uusissa kehitteillä olevissa stentteissä ja miksi tarvitaan parannettuja stentteja.
Mitä stentteja oletetaan tekemällä?
Stenttien koko tarkoitus on auttaa estämään restenoosia sepelvaltimossa (tai mikä tahansa valtimossa) ateroskleroottisen plakin angioplastian jälkeen.
Angioplastialla pallo-katetri kulkeutuu valtimoalueen yli, ja ilmapallo täyttyy murskaamaan plakkia ja lieventämään tukos. Stentti on metalliteline, jota käytetään ilmapalloinflaation aikana, joka antaa mekaanista tukea ja auttaa pitämään vasta hoidetun valtimon auki.
Stentin teknologian varhaisvaihe
Kun stentteja käytettiin ensimmäi- sesti, ne onnistuivat vähentämään restenoosin riskiä angioplastian jälkeen noin puolella, noin 20%: sta noin 10%: iin 12 kuukauden aikana toimenpiteestä. (Restenoosi, kun se esiintyy, esiintyy tavallisesti vuoden sisällä.)
Pyrkimyksenä vähentää restenoosin tasoa entisestään stentin kehittäjät alkoivat päällystää paljaat metalliset stentit polymeereillä, jotka sisältävät lääkkeitä, joiden tarkoituksena on estää kudoksen kasvu stentin alueella. Näitä stentteja kutsutaan huumeiden eluoitaviksi stentteiksi tai DES: ksi. (Alkuperäiset, ei-lääkkeellä päällystetyt stentit, sen sijaan, tunnettiin paljaina metalli-stentteinä tai BMS: nä.) DES on kehitetty käyttäen useita lääkkeitä, pääasiassa paklitakselia, everolimuusia tai zotarolimusta.
DES on onnistunut vähentämään restenoosin määrää noin 5-6 prosenttiin vuodessa. Kuitenkin muutaman vuoden kuluessa DES: stä, joka tuli stenttihoidon "kulta-standardiksi", syntyi uusi ongelma - myöhäinen tromboosi.
Late tromboosin ongelma
Stenttromataasi on verihyytymän muodostuminen valtimossa stentin paikan päällä.
Tromboosi on erilainen kuin restenoosi, joka on kudoksen uudistuminen. Restenoosi on varmasti ongelma, mutta ainakin silloin, kun se tapahtuu, se yleensä tapahtuu asteittain niin, että yleensä on aika käsitellä sitä. Sitä vastoin stentin tromboosi on yleensä äkillisesti, ilman varoitusta. Stenttromataatio johtaa yleisesti valtimon täydelliseen esiintymiseen, ja siten se pyrkii tuottamaan sydäninfarkti (sydänkohtaus) tai äkillinen kuolema .
Varhaisen tromboosin ongelma (verihyytymä, joka ilmeni päivinä viikoiksi stentoitumisen jälkeen) tunnistettiin stenttien hyvin alkutaipaleina, ja sitä käsiteltiin onnistuneesti antamalla voimakasta verihiutaleiden hoitoa muutaman kuukauden ajan stenttien jälkeen. Käyttämällä BMS tätä lähestymistapaa näyttää riittävän.
Kuitenkin muutaman vuoden kuluessa DES: n laaja-alaisesta käytöstä löydettiin myöhästentti-tromboosin ongelma - ts. Äkillinen tromboosi stentin alueella, joka esiintyy vuosittain tai kahtena menettelyn jälkeen. Myöhäinen stenttromboosi on yhtä katastrofaalinen kuin varhainen stentti-tromboosi. Vähentääkseen riskiä sydänlääkärit määrittävät nyt verihiutaleiden hoitoa vähintään vuoden ajan stenttien jälkeen ja jos mahdollista paljon kauemmin (ehkä ikuisesti).
Koska voimakkaiden verihiutaleiden käytön itsensä aiheuttavat riskin, myöhästentti-tromboosin aiheuttama stentti-kehittäjät ovat pyrkineet suunnittelemaan uudenlaisen stentin, joka poistaa tai ainakin vähentää tätä ongelmaa.
Uudemmat Stent Technologies
Johtava teoria siitä, miksi DES voi aiheuttaa myöhäistä stenttromataalista (kun DES ei tahdo aiheuttaa tätä ongelmaa) keskittyy näiden stenttien polymeeripinnoitteeseen. Polymeeripäällysteen tarkoitus on pitää lääke paikallaan ja vapauttaa se vähitellen viikkojen tai kuukausien aikana kudoksen kasvun ja restenoosin estämiseksi. Kun lääke on vapautettu, kuitenkin polymeeri ei tarjoa mitään muuta tarkoitusta.
Tutkijat uskovat nyt, että DES-polymeeripinnoitteet saattavat itse lisätä tulehdusta ja viivästyttää paranemista stenttien sijoituksessa, mikä lisää stenttromboosin riskiä.
He ovat ottaneet kolme yleistä lähestymistapaa tämän ongelman ratkaisemiseksi, ja useat yritykset kehittävät nyt uusia stentteja, joissa käytetään kaikkia näitä kolmea lähestymistapaa.
1) "parempia" kestäviä polymeerejä. DES on nyt saatavilla päivitetyn polymeerituotteen avulla. Nämä uudet polymeerit näyttävät aiheuttavan vähemmän tulehdusta ja mahdollistavat paremman kudoksen parantumisen hoidossa. Uskotaan, että ne vähentävät huomattavasti myöhäisen tromboosin riskiä. Nämä stentit - joita kutsutaan yleisesti nimellä "toisen sukupolven DES", ovat nyt laajassa käytössä ympäri maailmaa.
2) Bioabsorboituvat polymeerit. DES (on kehitetty ja valmistettu Yhdysvalloissa) on ollut saatavilla Euroopassa jo useita vuosia, joissa käytetään polymeeripäällystettä, joka imeytyy (katoaa) useiden kuukausien aikana jättäen paljaan metallisen stentin. Toisin sanoen nämä stentit tarjoavat DES: n edut ensimmäisten kuukausien aikana (kun restenoosi yleistyy), ja sitten ne tulevat BMS: ksi, jolloin myöhästynyt tromboosi on vähentynyt. Lokakuussa 2015 Synergy-stentti (Boston Scientific) tuli Yhdysvalloissa hyväksytty bioabsorpoituva ensimmäinen polymeeri stentti.
Useita tutkimuksia on tehty vertaamalla bioabsorboituvaa polymeeriä DES ensimmäiseen ja toiseen sukupolveen DES. Verrattuna ensimmäiseen sukupolveen DES, myöhästentti-tromboosi vähenee sekä toisen sukupolven DES että bioabsorboituvan polymeerin DES kanssa. Tässä vaiheessa ei kuitenkaan ole viitteitä siitä, että bioabsorboituva polymeeri DES toimii paremmin kuin toisen sukupolven DES.
Lisäksi ainakin toistaiseksi sekä toisen sukupolven DES että uuden polymeerin DES vaativat vielä pitkittynyttä hoitoa verihiutaleiden kanssa.
3) Bioresorboivat stentit. Stentteja kehitetään täysin biohajoaviksi eli koko stentti imeytyy uudelleen ja lopulta katoaa kokonaan. Uskotaan, että stenttien (tukirakenteiden) aikaansaamat edut eivät enää ole tarpeellisia yhdeksän - 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä - stentti ei tarjoa mitään muuta tarkoitusta. Joten miksi ei päästä irti? Useita bioresorboivien stenttien versioita on kehitetty ja ne ovat aktiivisissa kliinisissä tutkimuksissa.
Bottom Line
Kaikki hämmästyttävä tekniikka, jota näemme nykyään stentin tekniikassa, on varmasti vaikuttava, ja näyttää todennäköiseltä, että ennemmin tai myöhemmin saadaan stentteja, jotka tulevat lähelle sekä restenoosin että tromboosin poistamista. Mutta meidän pitäisi pitää muutaman asian näkökulmasta.
Ensinnäkin kaikki nämä toimet ja kaikki nämä stenttitekniikan investoinnit on tarkoitettu käsittelemään kahta ongelmaa (restenoosi ja stenttromboosi), jotka johtuvat itse yrityksestämme sepelvaltimotaudin (CAD) hoitamiseksi angioplastialla ja stentteillä. Jos emme "tarvinnut" tehdä tällaista menettelyä ensinnäkin, tällainen monumentaalinen vaivaaminen ei olisi välttämätöntä.
Ja toiseksi, kun taas kardiologit ovat erittäin nopeita suosittelemaan CAD: n invasiivista hoitoa, meidän on pidettävä mielessä, että stenttien todellisuudessa ei ole osoitettu vähentävän huomattavasti sydänkohtausten tai kuoleman riskiä useimmilla potilailla, joilla on vakaa CAD. Ennen kuin hyväksyt stentin, sinun on keskusteltava lääkärisi kanssa siitä, onko stentti todella hyödyllinen tulevaisuuttesi vai sen sijaan, että lisäät vain uuden kroonisen hoito-ongelman siihen, mitä sinulla on jo.
Lähteet:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et ai. Peltomaaliset stentit, kestävät polymeerilääkkeiden eluoitavat stentit ja biologisesti hajoavat polymeerilääkkeiden eluoitavat stentit sepelvaltimotautille: sekakäsittelyn vertailu meta-analyysi. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et ai. Ensimmäisen ja toisen sukupolven kestävän polymeerin huumeiden eluoitavan stentin turvallisuuden ja tehokkuuden tulokset ja biologisesti hajoavat polymeeriolymus eluoitavat stentit kliinisessä käytännössä: kattava verkon metaanianalyysi. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW et ai. Biologisesti hajoavilla polymeerilääkkeillä eluoitavat stentit vähentävät stenttromboosin riskiä 4 vuodessa potilailla, joilla on perkulaastinen sepelvaltimotauti: ISAR-TEST 3: n, ISAR-TEST 4: n ja LEADERS-satunnaistettujen tutkimusten yksittäisten potilastietojen yhdistetty analyysi. Eur Heart J 2012; 33: 1214.