Angioplastin ja stenttien esittely on mullistanut sepelvaltimotautihoidon . Sen sijaan, että otettaisiin runsaasti lääkeaineita angina pectorikseen , eikä merkittävän ohitusleikkauksen sijasta henkilöllä, jolla on merkittäviä sepelvaltimotapseja, voi olla avohoidossa oleva katetrointimenettely, jossa tukos on laajentunut ilmapalloa (angioplastia), ja valtimosta sitten pidetään avataan stentillä.
Stenting on tullut niin rutiininomainen ja kätevä, ja sairaan valtimon ennen ja jälkeen kuvia on niin silmiinpistävää (jopa tyypillinen viides luokkalainen olisi vaikuttunut), että tämän menettelyn hyödyt ovat intuitiivisesti ilmeisiä sekä lääkäreille että potilaille. Näin ollen monet, ellei useimmat kardiologiakäytännöt, ovat lähes kokonaan stenttiperustaisia.
Ongelmien kasaantuminen
Mutta pinnan alapuolella angioplastian ja stenttien käyttö on aina aiheuttanut uusia ongelmia, vaativat uusia ratkaisuja, jotka itse aiheuttavat uusia ongelmia. Ongelman ongelma - ratkaisu - ongelma - ratkaisu - ongelma on mennyt näin:
Alkutaikoina käytetään angioplastiaa yksinään. Plaketti "murskattiin" ilmapalloa avaamalla tukitut valtimo. Mutta nopeasti kävi selväksi, että huomattava osa potilaista kokenut restenoosia - kudoksen uudelleenkohdentaminen vasteena angioplastin traumalle - joka lopettaisi asteittain valtimon uudelleen.
Stenttejä (laajennettavia metalliverkkokupuja) kehitettiin pitämään valtimo auki angioplastian jälkeen ja vähentämään restenoosia. Alkuperäiset paljaat metalli-stentit (BMS) auttoivat melko vähän (leikkaamalla riski restenoosista noin puoleen), mutta restenoosi-tapaus pysyi riittävän korkeana, jotta se olisi hankalaa. Niinpä kehitettiin huumeidenkestäviä stenttejä (DES).
Nämä DES: t päällystetään yhdessä useista lääkkeistä, jotka estävät kudoksen kasvua, ja sen seurauksena restenoosin ongelma on minimoitu.
Mutta DES: n laajalla käytöllä tunnistettiin myöhäisen stenttromboosin ongelma. Stenttromataatio, sepelvaltimoiden äkillinen ja tavallisesti katastrofaalinen hyytyminen stentin paikan päällä on aina ollut muutamia viikkoja tai kuukausia stentin sijoittamisen jälkeen. Varhaisen stenttromboosin vaara vähenee merkittävästi käyttämällä hyytymän estäviä anti-trombosyyttislääkkeitä (niin kutsuttu "kaksois-verihiutaleiden hoito" tai DAPT).
Mutta myöhäinen stenttromataatio - tromboosi, joka esiintyi vuosittain tai enemmän stenttien sijoittelun jälkeen - tuli selväksi DES: n laajalle käytölle. Vaikka myöhäinen stentti-tromboosi-ilmiö on edelleen melko alhainen - arvioidaan tapahtuvan yhdessä 200-300 potilaasta vuosittain ensimmäisen vuoden jälkeen - se on melkein aina katastrofaalinen tapahtuma, joka johtaa kuolemaan tai sydänvaivoihin.
Tiettyjen asiantuntijoiden harkitseman myöhäisen stentin tromboosin riski on suurempi kuin DES: llä, vaikkakin lääke, joka estää kudoksen kasvua, jättää veren altistetun stentin metallin ja mahdollisesti aiheuttaa hyytymistä.
- Lue stentti-tromboosin jatkuva ongelma.
Koska myöhäisen tromboosin uhka on suositeltavaa, DAPT-hoitoa jatketaan vähintään vuoden ajan stenttien sijoittelun jälkeen. Mutta äskettäin julkaistun DAPT-tutkimuksen (marraskuu 2014) tuloksena saadut uudet tiedot aiheuttavat monia lääkäreitä suosittelemaan, että DAPT-hoitoa jatketaan vähintään 30 kuukauden ajan stenttien sijoittelun jälkeen ja mahdollisesti ikuisesti.
Valitettavasti DAPT itse aiheuttaa huomattavia vaikeuksia monilla potilailla. DAPT-potilaat ovat paljon alttiimpia verenvuotovaikeuksista, joista osa voi olla hengenvaarallinen. Merkittävä trauma (kuten auto-onnettomuus) DAPT: n ottamisen aikana voi muuttaa kohtuullisen vamman kuolemaan.
DAPT-potilaan potilaan verenvuodon valvonta on lähes mahdotonta, joten potilaille, jotka käyttävät näitä lääkkeitä, lähes mikään kirurgi ei toimi. Samaan aikaan todisteet osoittavat, että jos DAPT pysähtyy mistä tahansa syystä stentin jälkeen - jopa useita vuosia stentin asettamisen jälkeen - on välittömästi piikki stentin tromboosi -tapauksessa.
Joten potilaat stentin vastaanottamisen jälkeen saattavat joutua kestämätön paikkaan. Heidän kirurgi saattavat vaatia, että he lopettavat DAPTinsa, jotta heillä voi olla sappirakonsa tai lonkansa korvata, ja heidän kardiologi voi vaatia, etteivät he milloinkaan lopettaisi DAPT-hoitoaan.
Kysymys oikeasta kysymyksestä
Liian monet kardiologit alkavat "tosiseikasta", että stentit ovat ilmeisesti valinnaista hoitoa ja kysyvät sitten: "Koska stenttiä vaaditaan, miten voin optimoida potilaan lopputuloksen?" Jos osallistut johonkin moderniin kardiologian konferenssiin, löydät monia asiantuntijat lukittuvat kiistanalaisiin keskusteluihin potilaiden tulosten optimoinnista stenttien käytön jälkeen. Pitäisikö BMS: n sijasta käyttää DES: n sijasta? Onko uusin sukupolvi DES turvallisempaa kuin aiemmat sukupolvet? Pitäisikö DAPT-hoitoa antaa 6 kuukautta, 12 kuukautta ja 30 kuukautta ikuisesti? Entä stenttipotilaat, joilla on verenvuotovaikeuksia tai jotka tarvitsevat leikkausta?
Jos olet potilas, jolla on sepelvaltimotauti ja lääkärisi suosittaa stenttiä, sinun on esitettävä pysäytysmerkki ja pyydettävä lääkäriltäsi harkitsemaan uudelleen hänen lähtökohtansa. Kun otetaan huomioon kysymykset ja vastaamattomat kysymykset, jotka osallistuvat minkä tahansa stentin käyttöön, on stentti todella välttämätöntä? Käytetäänkö muita hoitoja, joita voidaan käyttää ennen stentin käyttöönottoa?
Jos sinulla on akuutti sepelvaltimotauti - epävakaa angina pectoris tai sydänkohtaus - lääkäri on melkein varmasti oikeassa. Sinulla on huomattava välitön vaara, koska epävakaa sepelvaltimokortti ja angioplastinen / stentti on erittäin todennäköisesti paras tapa vakauttaa sydämesi tilan.
Mutta jos olet "vain" kärsivä stabiili angina pectoris , tai jos sinulla on huomattava tukos, joka ei aiheuta lainkaan oireita, niin angioplastiat ja stentti eivät varmasti ole ainoa vaihtoehto - eikä todennäköisesti ole paras vaihtoehto. Tulokset ovat yleensä yhtä hyviä tai parempia kuin lääketieteellinen hoito ja elämäntapamuutokset. Ja muista, että stentti ei ole kerran tehty ja ehdotettu ehdotus; jos saat stentin, aiot olla pitkäkestoinen lääketieteellinen hoito - erittäin vakava lääketieteellinen hoito - joka tapauksessa. Lisäksi monet asiantuntijat kyseenalaistavat stenttihoidon tehokkuuden stabiilia anginaa kohtaan .
Joten: sinun on pyydettävä lääkäriltäsi varmuuskopioida askel. Sen sijaan, että olet olettaa, että stentti on vastaus, ja keskittymällä sitten kaikkiin lääketieteellisiin kysymyksiin, jotka ovat seurausta stentin käytöstä, lääkärisi pitäisi sen sijaan kysyä: "Kun otetaan huomioon tämän potilaan sydäntila, yleinen terveydentila ja näkymät, toivoo ja toiveet, mikä on optimaalinen hoito hänen sepelvaltimotautilleen? "On yleensä useita hoitovaihtoehtoja - ja kaikkia niitä pitäisi harkita.
Stentti voi todellakin olla oikea vastaus, mutta se on päättäväisyyttä, joka voidaan tehdä vasta kysyttyään oikeaan kysymykseen.
Lähteet:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et ai. Kaksitoista tai 30 kuukautta kestävää kaksinkertaista verihiutaleiden hoitoa hoidettaessa huumeiden eluoitavia stentteja. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A ja Chieffo A. Dual verihiutaleiden verihiutaleiden hoito huumeiden eluoitavien stenttien jälkeen - Kuinka kauan hoidetaan? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et ai. Huumeidenvähennys stentti ja sepelvaltimotauti: biologiset mekanismit ja kliiniset vaikutukset. Kierto 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et ai. Tromboosin esiintyvyys, ennustajat ja tulos, kun huumausaineesta eluoitavia stenttejä onnistuneesti implantoidaan. JAMA 2005; 293: 2126.