Miksi maksat enemmän, jos olet sairaalassa havainnointiin

Miten havainto-ohjeet toimivat

Sairausvakuutusyhtiöt, Medicare ja sairaalat etsivät aina tapoja säästää rahaa. Kohteen havainnointi -tilan käyttö havainnointiohjeiden mukaan säästää rahaa, mutta saatat joutua maksamaan sinulle enemmän.

Kun laitat sairaalaan, tiedät, onko sinulla sairaalahoidon tai havaintotilanne, on tärkeää sinulle taloudellisesti.

Siksi miksi se on tärkeää ja mitä tehdä.

Mikä on havainnointitila?

Kun olet laitettu sairaalaan, sinulle on määritetty joko sairausstatus tai havainnointitila. Sinulle annetaan tyhjää tilaa, jos sinulla on vakavia ongelmia, jotka vaativat erittäin teknistä ja ammattitaitoista hoitoa.

Sinulle annetaan tarkkailutila, jos et ole riittävän sairaita vaatia sairaalahoitoa, mutta olet liian sairas hoitamaan lääkärisi vastaanotosta. Tai saatat olla määritetty havainnointitilaan, kun lääkärit eivät tiedä kuinka sairaita olet. He voivat tarkkailla sinua sairaalassa ja tehdä sinusta sairaalahoitoa, jos sairastut tai pääset kotiin, jos parannat.

Kuinka tiedän, onko minulle määritetty havainnointitila vai sairaalahoito?

Koska tarkkailupotilaat ovat avohoitopotilaan tyyppiä, joissakin sairaaloissa on erityinen havainnointialue tai sairaalan siipi havaintopotilaille. Mutta monet sairaalat laittaa havainto potilaansa samassa huoneessa kuin heidän sairaaloissaan.

Tämä vaikeuttaa sinua kertomaan jos olet sairaala tai havainto potilas. Ette voi olettaa, että olet vain sairaala, koska olet säännöllisessä sairaalassa tai sairaalassa eikä harjoittelussa.

Ette voi myöskään olettaa, että olet ollut sairaalassa muutaman päivän ajan sairaalahoidossa.

Vaikka havainto on tarkoitettu lyhyen aikaa, se ei aina toimi tällä tavalla.

Ainoa tapa tietää on kysyä .

Kuinka Observation tai sairaalahoito tila on määritetty?

Sairaalat ja lääkärit eivät vain sijoita sinua yhteen tai toiseen, koska he tuntevat itsensä, koska yksi tilanne näyttää paremmalta tai koska pyydät, että heidät asetetaan tiettyyn asemaan. Sen sijaan Medicare-etuuksia koskevassa käsikirjassa on julkaistu kansallisia ohjeita sen määrittämiseksi, kuka on osoitettu sairaalapotilaan ja joka on osoitettu havainnointitilaan.

Nämä ohjeet ovat epämääräisiä, mutta monimutkaisia ​​ja voivat muuttua vuosittain, joten useimmat sairaalat ja vakuutusyhtiöt käyttävät palvelua, joka julkaisee kriteerejä auttaakseen heitä noudattamaan ohjeita jokaiselle potilaalle. Kaksi suosituinta palvelua ovat McKessonin InterQual Criteria ja Milliman Care Guidelines.

Nämä sairaala- ja havainnointiohjeet käsittelevät tyypillisesti kahta erilaista kriteeriä. Ensimmäinen kriteeri on sairautesi vakavuus: oletko tarpeeksi sairaita sairaalahoidossa?

Toinen kriteeri on vaadittavien palvelujen voimakkuus: onko hoito tarpeeksi tarpeeksi intensiivistä vai tarpeeksi vaikeaa, että sairaala on ainoa paikka, johon voit turvallisesti saada tämän hoidon?

Jokaisella kriteeripisteellä on kokonainen erityinen arviointikohde, joka voi sisältää esimerkiksi verikokeen tuloksia , röntgenkuvauksia , fyysisiä tutkimustuloksia ja määrittämiä hoitomuotoja.

Kun laitat sairaalaan, sairaalan tapauspäällikkö tai hoitohenkilökunta arvioi teidän tapauksestasi, vertaa lääkärisi havaintoja, diagnoosi, testiesi ja tutkimustulokset sekä määrätyn hoidon ohjeiden mukaan. Hän käyttää sitten näitä ohjeita auttaakseen lääkärisi määräämään sinulle joko havainnointitilaan tai sairaalahoitoon.

Miksi tarkkailutilanne tai sairaalapotila olisi minulle tärkeä?

Jos olet sairaala, mutta Medicare tai sairausvakuutusyhtiö päättää, että sinua olisi pitänyt antaa tarkkailutila, se voi kieltäytyä maksamasta sairaalahoidon koko sairaalahoitoa.

Et todennäköisesti löydä tätä ennen kuin sairaala on esittänyt vaatimuksen ja jos vakuutusyhtiö on evännyt sitä viikkoa tai jopa kuukausia sairaalasi jälkeen.

Itse asiassa Medicare- ja Medicaid Services -keskukset tekevät yrityksiä etsimään Medicare-potilaiden sairaalahoitopöytäkirjoja etsimään sairaalahoitoa, jota olisi voitu hoitaa havainnointitilanteessa. Tämä tapahtuu kuukausia tai jopa vuosia sen jälkeen. Sitten Medicare palauttaa kaikki rahat, jotka se maksoi sairaalalle kyseisen vastaanoton osalta.

Sairaalat yrittävät noudattaa ohjeita tiukasti, koska se on helpoin ja yleisimmin hyväksytty tapa perustella, miksi he määräsivät sinulle kyseisen aseman. Esimerkiksi jos sairausvakuutusyhtiö tai Medicare kieltäytyy vaatimuksestasi, koska se on todennut, että olet ollut havainnointitilanteessa sijaan tyhjään asemaan, sairaala torjuu tämän kieltämisen osoittamalla, että olet täyttänyt InterQual- tai Milliman-ohjeet tilastasi, . Jos sairaala ei noudata ohjeita tiukasti, se vaarantaa väitteen hylkäämisen.

Jos kuitenkin olet määrittänyt tarkkailutilanteen sijaan tyhjään asemaan, vaikka vakuutuksenantaja on vähemmän todennäköistä, että hän kieltäytyy koko vaatimuksestasi, saatat silti ottaa taloudellista hittiä. Yleensä kustannukset avohoidon palveluista ovat suuremmat kuin sairaalasi ottamien kustannusten osuus.

Koska tarkkailupotilaat ovat avohoidon tyyppiä, heidän laskunsa kuuluvat Medicare Part B : n tai sairaalapalvelujen piiriin heidän sairausvakuutuksensa sijasta Medicare Part A: n tai sairausvakuutuskirjansa sairaalassa. Pääkampaiden kattavuus voi olla korkeampi kuin yhteislääketieteellinen kattavuus (tämä pätee erityisesti silloin, kun olet Medicare-hoidossa, koska B-osassa on yhteissuojaa, jossa ei ole poispäin korkkia, ellei sinulla ole Medigap-suunnitelmaa tai Medicare Advantagea ). Joten saatat päätyä maksamaan suuremman osan havainnointipalveluja koskevasta laskusta kuin olisit maksanut sairaalahoidon palveluista.

Jos olet Medicare-hoidossa, havainnointitila tulee myös maksamaan sinulle enemmän, jos tarvitset sairaanhoidon jälkeiseen kuntoutukseen sairaanhoitajaa. Medicare yleensä maksaa palveluista, kuten fyysisestä hoidosta hoitohenkilökunnassa lyhyeksi ajaksi. Mutta voit hyötyä tästä eduista vain, jos olet ollut sairaalahoitoa kolmen päivän ajan. Jos olet tarkkailutilassa kolme päivää, et kelpaa.

Tämä tarkoittaa sitä, että sinun on maksettava koko laskutus hoitohenkilökunnalle ja sen rehab-palveluille. Voit odottaa tämän laskun olevan useita tuhansia dollareita.

Kaksi-keskiyön sääntö

Vuonna 2013 Medicare- ja Medicaid Services -yksiköt (CMS) antoivat ohjeita "kaksi-keskiyön säännönä", jonka avulla voidaan edelleen tunnistaa, mitkä potilaat olisi hyväksyttävä sairaalahoidoksi ja jotka kuuluvat Medicare Part A: n (sairaalahoidon) sijaan B-osaan (ambulatorio ). Säännöksessä todetaan, että jos lääkäri odottaa potilaan tarvitsevan olla sairaalassa vähintään kahden keskipäivän ajan, hoito olisi laskutettava Medicare-osassa A.

Vuonna 2015 CMS päivitti kaksi-keskiyön säännön lisäämällä joustavuutta tapauskohtaisiin määrityksiin. Uudet ohjeet edellyttävät edelleen sairaalahoitoa, joka kattaa vähintään kaksi keskipäivää ennen kuin Medicare Part A koskee, mutta ne myös jättävät jonkin verran liikkumavaraa lääkärin harkintaan. Jos lääkäri uskoo, että potilaan hoito vaatii sairaalahoidon, vaikka sairaalahoidon odotetaan olevan kestoltaan alle kaksi keskipäivää, lääkäri voi silti valita potilaan suostumuksen.

Pitäisikö minun taistella sairaalahoidossa tai ratkaista havainnointitilaa?

Vaikka se on turhauttavaa, se ei ole niin paljon ratkaiseminen havainnointitilaan tai taisteluun sairaalahoidosta, sillä se on tehtävä varmistamalla, että olet oikeassa tilassa ja ymmärrät, mitä se tarkoittaa budjetillesi.

Vaadittava, että olette itsenne uudelleenasentamassa sairaalahoitoon, kun noudatat tarkkailutilanteen kriteerejä, saattaa tuntua siltä, ​​että se voisi säästää rahaa, jos yhteisvakuutuskustannuksesi ovat korkeammat avohoidon hoidossa (havainnointitila), ja on ehdottomasti edullista antaa sairaalahoidolle jos olet Medicareissa ja tarvitset hoitoa myöhemmin ammattitaitoisessa hoitotyössä. Muista kuitenkin, että sairausvakuutusyhtiömme voi kieltäytyä maksamasta sairaalakuluttajaa, jos se toteaa, että sinua on käytetty väärin sairaalassa. Sinä et myöskään sairaala todennäköisesti onnistu taistelemaan tuota väittämää, koska et ole sovi sairausasemaa koskevien ohjeiden mukaan.

Se sanoi, että on järkevää kysyä, mitä erityisiä ohjeita käytettiin päätettäessä, että sinun pitäisi olla havainnointitilanteessa sijaan tyhjään asemaan. Voit myös kysyä, minkä tyyppiset hoidot, testitulokset tai oireet olisivat pätevöityneet sairaalahoidolle tämän saman diagnoosin avulla. Lisäksi harkitse, että pyydät puhumaan jonkun kanssa laskutusvirastosta, joka voi arvioida tasoriskin kustannukset , oletteko tarkkailutilassa vai sairaalahoidossa.

Jos olet liian sairas tekemään tämän itse, voit antaa luvan saada luotettu perheenjäsen, ystävä tai potilaan asianajaja kysyä näitä kysymyksiä sinulle ja seurata vastauksia.

Lähteet:

Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, Fact Sheet: Two-Midnight Rule, 10-30-2015.