Kun käytät aikavälin sallitun määrän sairausvakuutuksen etuja koskevissa selityksissä , se voi aiheuttaa sekaannusta. Se on sairausvakuutusyhtiön koko summa, jonka mukaan terveydenhuollon tarjoajan on maksettava hoidosta, jota hän on antanut. Sallittua määrää käsitellään eri tavalla, jos käytät verkko- operaattoria, kuin jos käytät verkko- operaattoria.
Sallittu määrä verkko-huollossa
Jos käytät palveluntarjoajaa, joka on verkossa terveydenhoitosuunnitelmasi kanssa, sallittu summa on alennushinta, josta hallinnoidut hoitosuunnitelmasi on neuvoteltu etukäteen kyseiselle palvelulle. Joskus verkko-operaattori veloittaa enemmän kuin sallittu summa, mutta hän maksaa vain sallitun summan. Sinun ei tarvitse tehdä eroa sallitun summan ja todellisen laskutetun summan välillä, kun käytät verkko-operaattoria. Se on yksi kuluttajansuojauksista, jotka tulevat verkon tarjoajan käyttöön.
Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että maksat mitään. Maksat osuuden sallitusta kokonaismäärästä yhteisvastuuseen , yhteissijoitusyritykseen tai vähennykseen . Sinun terveydenhuollonantaja maksaa loput sallitusta summasta.
Kaikki laskutetut sallitun summan yläpuolella ja sen ulkopuolella eivät ole sallittuja maksuja. Terveydenhuollon tarjoajaa ei makseta siitä. Jos EOB: ssä on sarake, joka ei ole sallittu , tämä on alennus sairausvakuutusyhtiölle, joka neuvotellaan palveluntarjoajasi kanssa.
Sallittu summa verkon ulkopuolella
Jos käytät verkon ulkopuolella olevaa palveluntarjoajaa, sallittu summa on hinta, jonka sairausvakuutusyhtiö on päättänyt, tavanomainen, tavanomainen ja kohtuullinen maksu kyseiselle palvelulle. Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voi laskea haluamansa määrän. Terveyssuunnitelmallasi ei ole sopimusta verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan kanssa, joten neuvottelupalstaa ei ole.
Kuinka paljon terveydenhoitosuunnitelmasi maksaa perustuvat sallittuun määrään, ei laskutettuun summaan.
Verkko-operaattorisi ulkopuolella vakuutuksenantaja laskee yhteisrahoituksen sallitun summan, ei laskutetun summan perusteella. Maksat minkä tahansa copay-, coinsurance- tai verkon ulkopuolisen vähennyksen; terveydenhuollon vakuutuksenantaja maksaa loput sallitusta summasta.
Miten verkko-operaattori käsittelee laskun osuutta, joka ylittää sallitun määrän ja sen ulkopuolella, voi vaihdella. Joissakin tapauksissa, etenkin jos neuvottelette sen etukäteen, palveluntarjoaja luopuu tästä ylimääräisestä saldosta. Muissa tapauksissa palveluntarjoaja laskuttaa sinut sallitun summan ja alkuperäisten maksujen välisestä erosta. Tätä kutsutaan tasapainon laskutukseksi ja se voi maksaa sinulle paljon.
Miksi terveydenhuollon tarjoajat antavat sallitun määrän verkon ulkopuolisesta hoidosta? Se on mekanismi, jolla rajoitetaan niiden taloudellista riskiä. Koska terveydenhuoltosuunnitelmat eivät pysty hallitsemaan verkon ulkopuolisia kustannuksia ennakkoon neuvoteltujen alennusten kanssa, heidän on hallittava niitä asettamalla lakisääteinen yläraja.
Sanotaan, että terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää, että maksat 50 prosentin yhteisrahoituksen verkon ulkopuolisesta hoidosta. Ilman ennalta neuvoteltua sopimusta verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voisi veloittaa 100 000 dollaria yksinkertaisesta toimistosihteeristä.
Jos terveyttä koskevassa suunnitelmassasi ei asetettu sallittua summaa, se joutuisi maksamaan 50 000 dollaria toimistomatkalle, joka yleensä maksaa 250 dollaria. Terveyssuunnitelmasi suojautuu tästä tilanteesta antamalla sallittu määrä verkkopalvelujen ulkopuolelle.
Valitettavasti, kun suojaat itseltäsi kohtuuttomia maksuja, se siirtää sinulle kohtuutonta maksua vastaan. Tämä on erilainen haitta saada verkon ulkopuolista hoitoa ja se on syy, jonka vuoksi sinun on neuvoteltava etukäteen verkkopalvelun käytöstä perittävistä maksuista.