Useimmat kardiologit ja lipidiasiantuntijat ovat jo pitkään merkinneet "kolesterolipotentiaalia". Yksinkertaisesti todettu kolesterolihypoteesi on se, että kohonnut veren LDL-kolesterolipitoisuus on suoraan ateroskleroosin aiheuttaja. Siksi LDL-kolesterolipitoisuuksien alentaminen on tärkeä askel ateroskleroottisen kardiovaskulaarisen taudin riskin pienentämisessä.
Asiantuntijat ovat jo vuosikymmeniä vaatineet meitä muuttamaan ruokavaliotaan kolesterolitasojen vähentämiseksi, ja lääkeyhtiöt ovat käyttäneet useita miljardeja dollareita kehittäessään lääkkeitä kolesterolin alentamiseksi. Kolesterolipotentiaali on kurotunut paitsi lääkäreiden ja lääke-teollisuuskompleksin lisäksi myös väestön keskuudessa.
Joten voi tulla yllätyksenä kuulla, että monet lipidiasiantuntijat ja kardiologit kysyvät nyt, onko kolesterolipotentti loppujen lopuksi totta. Vaikka ihmisten välinen keskustelu kolesterolipotentiaalista on suurelta osin tapahtunut kulissien takana eikä julkisuudessa, se ei vähennä väittelyn voimakkuutta ja intohimoa. Joten eräiden tunnettujen asiantuntijoiden julkisista lausunnoista huolimatta kolesterolipotentiaali ei selvästikään ole "sovitettu tieteen".
Kolesterolipotesi
Kolesterolipotentiaali perustuu kahteen tärkeään havaintoon.
Ensinnäkin patologit osoittivat jo kauan sitten, että kolesterolipitoisuudet ovat tärkein osa ateroskleroottisia plakkia. Toiseksi, epidemiologiset tutkimukset - erityisesti Framinghamin sydäntutkimus - osoittivat, että ihmisillä, joilla on korkea veren kolesterolipitoisuus, on merkittävästi suurempi riski seuraavasta sydän- ja verisuonitaudeista.
Sitten 1990-luvulla satunnaistetut kliiniset tutkimukset osoittivat, että valitut ihmisryhmät, joilla oli kohonnut kolesterolitaso, saavuttivat parempia kliinisiä tuloksia, kun niiden LDL-kolesterolitasot vähenivät statiinilääkkeillä . Monien asiantuntijoiden kohdalla nämä tutkimukset osoittivat kolesterolipotentiaalin kokonaan.
Uusia kysymyksiä kolesterolipotetista
Vuosien välisenä aikana kolesterolipotentiaali on kuitenkin herättänyt vakavan kysymyksen. Vaikka useat satunnaistetut kliiniset tutkimukset statiinilääkkeillä antavat edelleen voimakasta tukea kolesterolipotoksille, monet muut kolesterolin alentavat kokeet, jotka käyttävät muita lääkkeitä kuin statiineja kolesterolitasojen alentamiseksi, eivät ole osoittaneet kliinistä hyötyä.
Ongelma on se, että jos kolesterolipotentiaali olisi todella totta, sen ei pitäisi olla väliä, mitä lääkettä käytetään kolesterolin vähentämiseen; minkä tahansa keinon kolesterolin alentamiseksi pitäisi parantaa kliinisiä tuloksia.
Mutta sitä ei ole nähty. Tutkimukset, joissa LDL-kolesterolitasot vähenivät merkittävästi ja merkittävästi niasiinilla , etsetimibillä , sappihappoa sitovilla aineilla , fibraateilla , CETP-estäjillä , hormonikorvaushoidolla postmenopausaalisilla naisilla ja vähärasvaisilla ruokavaliolla, eivät yleensä ole voineet osoittaa parempia sydän- ja verisuonitautituloksia .
Itse asiassa joissakin näistä kokeista oli huomattavasti huonompi sydän- ja verisuonituotos, kun hoidossa havaittiin parantuneita kolesterolitasoja.
Kuten yleinen synonyymi kolesterolia alentavista tutkimuksista on tähän mennessä tehty, on oikein sanoa, että kolinoidipitoisuuksien alentaminen statiinien kanssa näyttää parantavan sydän- ja verisuonitautituloksia, mutta niiden vähentäminen muilla toimenpiteillä ei ole mahdollista. Tämä tulos viittaa voimakkaasti siihen, että statiinihoidon avulla havaitut kolesterolin alenemiset ovat spesifisiä statiineille itselleen, eikä niitä voida täysin selittää yksinkertaisesti alentamalla LDL-kolesterolia. Tästä syystä kolesterolin hypoteesi, ainakin klassisessa muodossaan, on nyt vakavassa epäilyksessä.
Kasvavat epäilyt kolesterolipotoksesta muuttuivat hyvin julkisiksi vuonna 2013, kun kolesterolin hoidossa annettiin uusia ohjeita . Suuri hajoaminen aikaisemmilla kolesterolitasolla, 2013-versio hylkäsi suosituksen LDL-kolesterolin vähentämiseksi tiettyihin tavoitetasoihin. Sen sijaan suuntaviivat keskittyivät yksinkertaisesti päättämään, mitkä ihmiset pitäisi hoitaa statiineilla. Itse asiassa useimmille potilaille nämä ohjeet ovat yleensä suositeltavia kuin ei-statiinilääkkeiden käytön kolesterolin alentamiseksi. Vähintään hiljaisesti nämä suuntaviivat hylkäsivät klassisen kolesterolipotentiaalin, ja he tekivät näin suuria kiistoja kardiologiyhteisössä.
Asia, joka luopuu kokonaan kolesterolipotestauksesta
Tapaus kolesterolipotentiaalin kuolleisuuden julistamisesta menee näin: Jos korkea LDL-kolesteroli oli suoraan ateroskleroosin aiheuttaja, laskemalla LDL-kolesterolitasoja millä tahansa menetelmällä pitäisi parantaa kardiovaskulaarisia tuloksia. Mutta kun tulokset kolesterolia alentavista kliinisistä tutkimuksista, joissa käytetään monia erilaisia kolesterolia alentavia aineita, odotettu tulos ei ole sellainen, mitä on havaittu. Joten, kolesterolipotentiaalin on oltava väärä.
Statiinit ovat erityinen tapaus kolesterolia alentavassa hoidossa. Statiinilla on monia vaikutuksia sydän- ja verisuonijärjestelmään kolesterolipitoisuuksien alentamisen lisäksi, ja nämä muut vaikutukset (jotka yhdessä ovat ateroskleroottisten plakkien stabiloimiseksi) voivat selittää paljon, ellei eniten, todellista kliinistä hyötyä. Lääkkeet, jotka alentavat kolesterolia ilman näitä muita plakkia stabiloivia ominaisuuksia, eivät näytä aiheuttavan tällaista hyötyä. Siksi on järkevää olettaa, että statiinit eivät todellisuudessa paranna sydän- ja verisuoniriskin vähentämistä kolesterolipitoisuuksilla, vaan ne saattavat olla tällaisia muita kolesterolitasoja aiheuttavia vaikutuksia.
Monet lääkärit ja kohtuullinen määrä kolesteroliasiantuntijoita näyttävät olevan valmiita hyväksymään tämän ajattelutavan ja luopumaan kokonaan kolesterolipotentiaalista.
Aine kolesterolipotismin pelkän uudistamiseen
Muut asiantuntijat - todennäköisesti enemmistö - ovat edelleen täysin eri mieltä ajatuksesta, että kolesterolitasot eivät ole niin tärkeitä. Heillä on tämä näkemys, koska yksinkertainen tosiasia, että riippumatta siitä, miten leikkaat sen, kun on kyse ateroskleroottisesta sydän- ja verisuonitaudeista, kolesterolista on väliä.
Ateroskleroottiset plakit ladataan yksinkertaisesti kolesterolilla. Meillä on myös vahva näyttö siitä, että plakteihin päätyvä kolesteroli toimitetaan siellä LDL-partikkeleilla. Lisäksi on ainakin joitain todisteita siitä, että kun LDL-kolesterolia vähennetään veressä hyvin alhaisiin tasoihin, voit jopa aloittaa ateroskleroottisen prosessin kääntämisen ja pienentää plakkien kutistumista. Tämän todisteiden perusteella näyttää ennenaikaiselta väittää, että kolesterolitasot eivät ole tärkeitä.
Vaikka alkuperäinen kolesterolipotentiaali onkin selvästi tarkistettava, se on hypoteesien luonne. Hypoteesi ei ole muuta kuin toimiva malli. Kun opit lisää, vaihdat mallia. Tällä perustelulla on aika korjata kolesterolipotentiaali, ei hylätä.
Tarkistettu, mitä?
Näyttää varmalta, että kolesteroli on tärkeä ateroskleroottisten plakkien muodostumisessa. Vaikuttaa myös siltä, että vaikka veren LDL-kolesterolipitoisuuden kohoaminen korreloi voimakkaasti ateroskleroosin riskin kanssa, tarinan tarve on enemmän kuin veritasot.
Miksi jotkut henkilöt, joilla on korkea LDL-kolesterolitaso, eivät koskaan kehitä merkittävää ateroskleroosia? Miksi jotkut "normaalilla" LDL-kolesterolitasolla olevilla ihmisillä ovat laajalle levinneet kolesterolitäytteiset ateroskleroottiset plakit? Miksi LDL-kolesterolitasojen alentaminen yhdellä lääkkeellä parantaa tuloksia, kun taas alentava LDL-taso toisen lääkkeen kanssa ei?
Nyt on aivan ilmeistä, että vain kolesterolin veritasot eivät ole tärkeitä - se on myös kolesterolin sisältävien lipoproteiinihiukkasten tyyppi ja käyttäytyminen. Erityisesti se on, miten ja milloin erilaiset lipoproteiinihiukkaset ovat vuorovaikutuksessa verisuonien endoteelin kanssa plakin muodostumisen edistämiseksi (tai hidastamiseksi). Esimerkiksi tiedämme nyt, että LDL-kolesterolipartikkelit tulevat erilaisiin "makuihin". Jotkut ovat pieniä, tiheitä hiukkasia ja jotkut suuret, "pörröiset" hiukkaset, joista ensimmäinen on todennäköisemmin ateroskleroosin aiheuttaja kuin jälkimmäinen. Lisäksi LDL-hiukkaset, jotka tulevat hapetuksi, ovat suhteellisen myrkyllisiä sydän- ja verisuonitaudille ja ovat paljon todennäköisemmin pahentaneet ateroskleroosia. LDL-hiukkastemme koostumus ja käyttäytyminen vaikuttavat vaikuttavan aktiivisuustasoksiimme, ruokavaliotyyppeihimme, hormonipitoisuuksiimme, lääkkeisiinmme, ja todennäköisimmin muita tekijöitä, joita ei vielä ole määritelty.
Tutkijat oppivat nopeasti paljon eri lipoproteiinihiukkasia, ja mikä tekee niistä käyttäytyvän eri tavoin ja erilaisissa olosuhteissa.
Jossakin vaiheessa meillä on todennäköisesti uusi, tarkistettu kolesterolipotentiaali, jossa otetaan huomioon uusi oppiminen LDL: n, HDL : n ja muiden lipoproteiinien käyttäytymistapojen käyttäytymisestä, jotka määrittävät, milloin ja missä määrin niiden kuljettamat kolesterolit sisällytetään plakkeihin . Ja tällainen tarkistettu hypoteesi (hyödylliseksi) ehdottaa uusia tapoja muuttaa näiden lipoproteiinien käyttäytymistä sydän- ja verisuonitautien vähentämiseksi.
Entä PCSK9-estäjät?
Jotkut asiantuntijat ovat väittäneet, että PCSK9-inhibiittoreilla ilmoitetut kliiniset tulokset ovat pelastaneet kolesterolipotentiaalin ja erityisesti, että näiden tulosten valossa ei tarvita mitään tarkistusta kolesterolipotoksista.
Nämä tutkimukset osoittivat todellakin, että kun PCSK9-inhibiittoria lisätään maksimaaliseen statiinihoitoon, saavutettiin tyypillisesti ultra-matala LDL-kolesterolipitoisuus ja näillä alhaisilla kolesterolipitoisuuksilla havaittiin merkittävää parannusta kliinisissä lopputuloksissa.
Tämä tulos ei kuitenkaan tarkoita sitä, että klassinen kolesterolipotentiaali palautuu uudelleen. Näissä kokeissa tutkitut henkilöt loppujen lopuksi saivat yhä suuren annoksen statiinihoitoa ja siksi saivat kaikki "ylimääräiset" plakkia stabiloitavat edut, joita statiinilääkkeet tarjoavat. Niinpä niiden kliininen vaste ei johtunut "puhtaasta" kolesterolin alentamisesta. Lisäksi PCSK9-lääkkeillä + statiineilla saadut myönteiset tulokset eivät poista sitä, että kolesterolin alentaminen muiden lääkkeiden ja muiden menetelmien kanssa ei yleensä ole hyötyä.
PCSK9-estäjistä nyt havaituista tuloksista huolimatta kolesterolipotentiaali ei selitä riittävästi kliinisissä tutkimuksissa havaittuja.
Bottom Line
Näyttää siltä, että klassinen kolesterolipotentiaali - mitä alhaisemmalla kolesterolipitoisuutesi riski on pienempi - on liian yksinkertaista selittää joko kolesterolia alentavissa tutkimuksissa havaitut tulokset tai optimaaliset menetelmät kolesteroliin liittyvien kardiovaskulaarinen riski.
Tällä välin asiantuntijat jäävät epämiellyttävään paikkaan, jossa hypoteesi, jonka he ovat painaneet meitä vuosikymmenien ajan, on selvästikin vanhentunut - mutta he eivät ole vielä valmiita korvaamaan.
Tässä mielessä on tärkeää, että muistatte, että elämäntapamuutokset ja sepelvaltimotautien, mukaan lukien lipidejä vähentävät lääkkeet, määrätyt lääkkeet ovat osoittautuneet hyödyllisiksi. Älä koskaan lopeta hoitojaksoa puhumatta ensin lääkärisi kanssa.
> Lähteet:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et ai. Ezetimibe lisätty statiinihoitoon akuuttien sepelvaltimotautien jälkeen. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, et ai. Korkean riskin ensisijaisesta ehkäisystä johtuvat statiinit ja kaikkien syiden kuolleisuus: 11 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta sisältävä meta-analyysi, johon osallistuu 65 299 osallistujaa. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et ai. Evolokumabin ja kliiniset tulokset potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti. N Engl J Med 2017; DOI: 10,1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et ai. 2013 ACC / AHA: n ohjeet veren kolesterolin hoidosta ateroskleroottisen kardiovaskulaarisen riskin vähentämiseksi aikuisilla: raportti American College of Cardiology / American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2013.