Jokainen, jolla on sepelvaltimotauti (CAD), tarvitsee agressiivisen lääketieteellisen hoidon ja riskitekijämuutoksen sekä sydänkohtauksen riskin pienentämiseksi että angina pectoriksen oireiden (jos on olemassa) hallinnan.
Joskus vain lääketieteellinen hoito on riittämätöntä, ja revaskularisaatiohoitoa tarvitaan. Revaskularisaatio tarkoittaa sitä, että sepelvaltimoiden merkittävän tukkeutumisen alueet lievitetään joko angioplastialla ja stentillä tai ohitusleikkauksella (kutsutaan myös sepelvaltimon ohitussiirroloksi tai CABG: ksi).
Joten jokaisessa CAD-diagnoosin saaneessa henkilöllisessä mielessä lääkäri ja potilas harkitsevat kahta kysymystä. Ensinnäkin, onko lääketieteellinen hoito yksin riittävä, vai onko revaskularisaatio tehtävä myös? Toiseksi, jos revaskularisaatiota suositellaan, olisiko se stentoituna tai CABG: n kanssa?
Milloin Revascularisaatio on suositeltavaa?
Useimmilla ihmisillä, joilla on CAD, lääketieteellinen hoito sekä asianmukaiset elämäntapamuutokset sydämen riskin parantamiseksi , pitäisi olla valintaperusteita. Erityisesti ihmisillä, joilla on vakava angina (angina, joka on ennustettavissa puhkeamassa, ja joka esiintyy vain tietyissä olosuhteissa kuten liikunta), lääketieteellinen hoito on yhtä tehokas kuin revaskularisaatio sydänkohtausten ehkäisemisessä ja sydän- ja verisuonitautien kuoleman riskin pienentämisessä. Niinpä lääketieteellinen hoito tällaisissa tapauksissa on käytännössä aina valinta.
Revaskularisoitumishoito on kuitenkin yleensä parempi valinta joissakin olosuhteissa. Nämä sisältävät:
- Ihmiset, joilla on sydäninfarktityyppi, joka tunnetaan akuutina ST-segmenttinä (elevated myocardial infarction) (STEMI) .
- Ihmiset, joilla on joko epävakaa angina pectoris tai ei-ST-segmentin sydäninfarkti (NSTEMI) , jotka eivät pysy vakaana aggressiivisen lääketieteellisen hoidon kanssa.
- Ihmiset, joilla on vakaa angina, jota ei ole riittävästi hallinnassa huolimatta maksimaalisesta lääketieteellisestä hoidosta tai jotka eivät voi sietää lääkärinhoitoa, joka on tarpeen sen hallitsemiseksi.
- Ihmiset, joiden CAD-anatomia laittaa ne luokkaan, jossa revaskularisaatio on todennäköisempää kuin lääketieteellinen hoito selviytymisen parantamiseksi. Näihin kuuluu ihmisiä, joilla on merkittäviä tukoksia vasemman pääkoronaron valtimoissa ja joilla on merkittäviä tukoksia kaikissa kolmessa merkittävimmissä sepelvaltimoissa - oikea, vasen etuosa laskeutuva ja vasen circumflex-valtimo. Lue lisää sepelvaltimoiden anatomista .
Milloin Are Stents Preferred over CABG?
Kun päätetään, että revaskularisaatio vaaditaan, seuraava päätös on, käytetäänkö angioplastiaa ja stenttiä vai CABG.
Stentoituminen on yleensä edullista CABG: n suhteen STEMI-potilailla, koska se on nopeampi tapa avata estetty sepelvaltimo. Stentingia käytetään yleensä myös ihmisissä, joilla on muita akuutteja sepelvaltimotaudin muotoja (ACS, kuten NSTEMI tai epästabiili angina pectoris), jolloin estetty sepelvaltimoiden nopea avaaminen katsotaan tarpeelliseksi.
Ihmisillä, joilla on vakava angina, joka on epäonnistunut lääketieteellisellä hoidolla, stentti on yleensä parempana niille, joilla on CAD, johon liittyy yksi sepelvaltimo.
Niillä, joilla on vakaa angina, jotka tarvitsevat revaskularisaatiota ja joilla on kaksi astiaan CAD, stentti yleensä suositellaan, ellei heillä myös ole diabetes, tai niiden sepelvaltimoiden anatomiaa pidetään monimutkaisena.
Milloin CABG on edullinen stenttien suhteen?
CABG: n uskotaan tuottavan parempia pitkän aikavälin tuloksia ihmisillä, joilla on 3-asteen CAD.
CABG: n uskotaan antavan myös parempia tuloksia kuin stentoituminen useimmilla ihmisillä, joilla on vasemman sydänsairauden tauti. Kuitenkin niillä, joilla on ACS: n takia tukos vasemmassa valtimossa, stentti voi olla turvallisempi valinta, koska se voidaan tehdä paljon nopeammin.
CABG on parempi vaihtoehto kuin stentoituminen 2-asteen CAD-potilailla, joilla on myös diabetes.
Lopuksi, ihmiset, jotka revascularisoivat CABG: llä, tarvitsevat harvemmin revaskularisaatiota kuin stenttien saaneet. Tästä syystä CABG: ää tulisi ainakin keskustella vaihtoehtona lähes kaikkien kanssa, jotka tarvitsevat revaskularisoitumista.
SYNTAX-kokeilu
Jos aiomme tiivistää tilanteet, joissa CABG on edullinen stenttien suhteen, sanomme, että tulokset ovat paremmin CABG: n kanssa ihmisissä, joilla on "monimutkainen" CAD. "Complex" CAD sisältää ihmisiä, joilla on 3-asteen tauti, vasen pää CAD, jotkut 2-asteen taudinaiheuttajat ja lähes kaikki diabeetikoilla, joilla on CAD.
SYNTAX-tutkimus, joka julkaistiin vuonna 2009, on kaikkein lopullisin satunnaistettu kliininen tutkimus vertaamaan stentteja CABG: hen potilailla, joilla on kompleksinen CAD. Tämä tutkimus osoitti, että CABG: llä hoidetuilla potilailla oli merkitsevästi vähemmän endpoint-tapahtumia (kuoleman, aivohalvauksen, sydänkohtauksen ja uudistetun revaskularisaation yhdistelmä) kuin stenttien saaneilla potilailla (12,4% vs. 17,8% 12 kuukauden kuluttua). Samanlaisia tuloksia raportoitiin BEST-kokeessa vuonna 2015.
Näin ollen kaksi suurta satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joissa verrattiin stentteja CABG: hen potilailla, joilla oli monimutkainen CAD, tulivat CABG: n hyväksi.
Kardiologit huomauttavat kuitenkin, että SYNTAX-tutkimuksessa, kun komposiittipääte oli huonompi stenttien kanssa, lyhytaikainen aivoverenkiertohäiriö näyttää korkeammalta CABG: n jälkeen (0,6% stenttien suhteen vs. 2,2% CABG: lle) 12 kuukauden kuluttua. Tämä on oikeutettu kohta, vaikka aivohalvauksen riski oli tilastollisesti samanarvoinen molemmissa ryhmissä kolmen vuoden kuluttua.
SYNTAX-tutkimusta suorittaneilla tutkijoilla on sen jälkeen kehitetty sitä, mitä he kutsuvat "SYNTAX-pisteet", joka olennaisesti arvostaa potilaan CAD-ominaisuuksia sen monimutkaisuuden suhteen. Potilailla, joilla on alemmat SYNTAX-tulokset, näyttää olevan suhteellisen paremmin stenttejä kuin ne, joilla on korkeammat SYNTAX-tulokset. Kuitenkin, vaikka monet kardiologit käyttävät SYNTAX-pisteet voidakseen päättää, onko henkilö, jolla on monimutkainen CAD-hoito stentti tai CABG, tätä pisteytysjärjestelmää itse ei ole testattu kliinisessä tutkimuksessa.
Bottom Line
Tärkeintä on se, että useimmille ihmisille, jotka tarvitsevat sepelvaltimon revaskularisaatiota ja joilla on vaikea kolmoissuoritus CAD tai merkittäviä tukoksia vasemman pääkoronaron valtimoissa, CABG: ää on yleensä pidettävä ensisijaisena hoitomuodona.
Stentingia suositellaan yleensä ACS: n, yhden asteen CAD-potilaiden ihmisille ja monissa 2 asteen CAD-potilailla, joilla ei ole diabetes.
Stenttien käyttäminen CABG: n sijasta monimutkaisen CAD: n varalta on varattava henkilöille, jotka ymmärtävät kaikki riskit ja edut edelleen valitsemalla vähemmän invasiivisen lähestymistavan.
> Lähteet:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW et ai. Anatomiset ja kliiniset ominaisuudet ohjaavat sepelvaltimoiden ohitusleikkausten ja perkutaanisen sepelvaltimotoiminnan yksittäisille potilaille: Syntaksipisteen II kehittäminen ja vahvistaminen. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, et ai. Trial of Everolimus-Eluting Stents tai ohitusleikkaus Saat sepelvaltimotauti. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, et ai. Perkutaaninen sepelvaltimotoiminta versus sepelvaltimoiden ohitussiirto vakavaan sepelvaltimotautiin. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.