Ei ole epäilystäkään siitä, että Donald Trumpin puheenjohtajuus ja Kongon demokraattisen edustuksen jatkuminen vaikuttaisivat merkittävästi Obamacaren edulliseen hoitolakiin ja tapaan, jolla sairausvakuutus toimii Yhdysvalloissa
Mutta sen jälkeen, kun kampanjoin lupaa kumota Obamacare "ensimmäisenä päivänä", Trump tuki tätä kantaa vaalien jälkeisinä päivinä, kun hän huomautti, että jotkin lain osat, joita hän haluaisi pitää, mukaan lukien kattavuus on taattu olemassaolevista olosuhteista riippumatta ja säännös, jonka mukaan nuoret aikuiset voivat pysyä vanhempien terveyttä koskevassa suunnitelmassa 26 vuoteen asti.
Lakiin liittyvät näkökohdat ovat todellakin laajalti suosittuja ja niillä on vahva kahden osapuolen tuki, samoin kuin säännöt, jotka estävät terveydenhuollon vakuutusyrityksiä asettamasta vuotuisia tai eliniän kynnyksiä .
Mutta ACA: n muitakin määräyksiä, jotka ovat paljon vähemmän suosittuja, mukaan lukien vaatimus, että kaikki amerikkalaiset - elleivät he ole oikeutettuja vapautukseen - säilyttävät sairausvakuutuksen tai joutuvat verorangaistuksen piiriin.
Nämä vähemmän suosittuja määräyksiä ovat tavoitteena kumota ja korvata ponnistelut, joita kongressin republikaanit alkoivat vuoden 2017 lainsäädäntöesityksessä. Ennen kuin presidentti Trump astui virkaan, kongressi oli jo hyväksynyt talousarviota koskevan päätöslauselman, joka ohjaa lainsäädäntökomiteoita laatimaan lainsäädäntöä kumoamaan AKT: n menoihin liittyvät osat sovittelun kautta. Ja Trumpin ensimmäisenä toimipäivänä hän allekirjoitti toimeenpanoviraston, joka ohjasi liittovaltion virastoja lupaavaksi ACA: n verojen ja rangaistusten täytäntöönpanossa.
AKT: n kumoamisen ja korvaamisen lainsäädäntöprosessi voisi viedä suuren osan vuotta 2017, mutta jos ja milloin se kuluu, yleinen yksimielisyys on se, että muutosten toteuttaminen viivästyy ainakin vuoteen 2018 ja todennäköisemmin vuoteen 2019 saakka.
Kumota
Jos kongressi läpäisee sovittelulaskelman (joka edellyttää vain yksinkertaista enemmistöä ja on filibuster-todiste), ne voivat poistaa ACA: n menoihin liittyvät säännökset.
Siihen sisältyisivät muun muassa palkkioavustukset , kustannustenjakokorvaukset ja Medicaid-laajennus sekä työnantajan toimeksiantoon ja yksittäiseen toimeksiantoon liittyvät seuraamukset.
Mutta sovintoratkaisulla ei voida kumota ACA: n näkökohtia, jotka eivät liity menoon, kuten sellainen, että kaikki kattavuus on taattu, riippumatta lääketieteellisestä historiasta ja vaatimus siitä, että kaikki yksittäiset ja pienryhmäohjelmat kattavat olennaisia terveysetuja .
Näiden vaatimusten mukauttaminen voitaisiin tehdä säännöllisellä lainsäädännöllä, ja republikaanit ovat esittäneet viime vuosina useita ehdotuksia, joihin sisältyy suunnitelmia terveydenhuollon näkökulmasta sekä lukuisia lakeja, mukaan lukien joitain korvauslaskut, jotka otettiin käyttöön vuoden 2017 lainsäädäntökokouksessa.
Ja todellakin, on varmasti useita tapoja tehdä uudistuksia sairausvakuutus-ja terveydenhuollon järjestelmien Yhdysvalloissa. Ei ole epäilystäkään siitä, että ACA itse tarvitsi mukautuksia viime vuosina, mutta se oli niin poliittinen kuuma peruna, että lainsäätäjät ei kyennyt selvittämään tapaa kehittää kompromisseja, jotka voisivat voittaa tarpeeksi ääntä.
Realistiset korvaukset
Kun se tulee alas pähkinöitä ja pultit korvaamaan Obamacare, on olemassa joitakin haasteita, jotka syntyvät, jos keskitytään pitämään lakien suosittuja näkökohtia ja samalla poistaa vähemmän suosittuja määräyksiä.
Trumpin hallinnon ja republikaanien enemmistön kongressissa lähes taataan, että nykyinen yksityisen sairausvakuutusjärjestelmän säilyy ennallaan eikä siirtymistä yksittäiseen maksajiin. Tässä mielessä on keskityttävä varmistamaan, että vakuutuksenantajilla on kannustin jatkaa kattavuutta yksittäisten sairausvakuutusmarkkinoiden alueella.
Suurin osa yksityisistä sairausvakuutuksista on työnantajan sponsoroima kattavuus, ja tämä todennäköisesti jatkuu myös lähitulevaisuudessa: Suurin osa suuryrityksistä tarjosi vakuutuksia työntekijöilleen jo kauan ennen kuin ACA vaati heitä tekemään niin, ja useimmat jatkaa niin, vaikka ACA: n työnantajan toimikausi kumottiin; sairausvakuutus on osa kilpailukykyistä hyötyä, jota työnantajat käyttävät houkuttelemiseen ja työntekijöiden säilyttämiseen.
Vaikka ACA muutti joitakin työnantajan sponsoroimien vakuutusten osa-alueita, suurin osa sen uudistuksista suunnattiin yksittäisiin sairausvakuutusmarkkinoihin. Yhdysvalloissa on noin 22 miljoonaa ihmistä, joilla on yksilöllinen sairausvakuutus (mikä merkitsee sitä, että he ostavat itseään eikä saada työnantajalta tai hallitukselta). Vuodesta 2016 lähtien noin puolet heistä kattoi ACA: n nojalla perustetuissa pörsseissä. Toinen puoli oli ostanut kattavuutensa suoraan sairausvakuutusyhtiöiltä pois pörssistä , tai heillä oli vielä kattavuus isoäitien tai isoisäisten suunnitelmien mukaan.
Se on tämä markkinakohtainen sairausvakuutus, joka on kärsinyt ACA: n raskaimmista muutoksista. Lainsäädännöllä on neljä keskeistä näkökohtaa, jotka on suunniteltu toimimaan yhdessä sen varmistamiseksi, että yksilöllinen sairausvakuutusturva on kaikkien saatavilla, jotka tarvitsevat sitä:
- Premium-tuki , jotta kattavuus olisi edullinen niille ihmisille, jotka muuten yksinkertaisesti eivät pysty maksamaan palkkioita. ACA: n mukaiset ylimääräiset tuet ovat käytettävissä enrolllees, joiden tulot ovat jopa 400 prosenttia köyhyyden tasosta, joka on 97 200 dollaria nelivuotisen perheen osalta vuonna 2017.
- Takuun kattavaa kattavuutta , joka tarkoittaa lääketieteellistä merkintää, ei enää käytetä selvittämään, saavatko ihmiset kattavuutta yksittäisillä markkinoilla vai asettavat palkkionsa. Ennen vuotta 2013 kaikki viisi valtiota sallivat sairausvakuutusyhtiöiden harjoittavan laajamittaista lääketieteellistä vakuutusta sen selvittämiseksi, voisiko hakija saada kattavuus ja mikä palkkio maksettaisiin. Korkeampia palkkioita - tai kokonaan kieltämistä - arvioitiin rutiininomaisesti kaikesta raskaudesta syöpään sairastuvaksi ylipainoiseksi astman hoidoksi.
- Rajoitetut ilmoittautumisajat . ACA perusti vuosittain avoimet ilmoittautumisajat (joita käytettiin pörsseissä ja pörssien ulkopuolella), jotka HHS: n tehtävänä oli ajoittaa. Ensimmäinen avoin ilmoittautumisaika (vuoden 2014 kattavuus) kesti kuusi kuukautta. Siitä lähtien jokainen vuotuinen avoin ilmoittautumisjakso on ollut kolme kuukautta pitkä, ja se on tarkoitus olla edelleen voimassa vuoden 2018 kattavuudella.
Vuoden 2019 kattavuudesta lähtien avoin ilmoittautuminen on kuitenkin lyhyempi , joka kestää vuosittain 1.-15.12. (HHS harkitsee ehdotusta lyhentää vuoden 2018 avointa ilmoittautumisjaksoa, jolloin siirtyminen lyhyempiin ilmoittautumisjaksoihin vuotta aiemmin kuin aiemmin). ACA mahdollistaa myös erityiset ilmoittautumisajat, jotka antavat ihmisille mahdollisuuden päästä yksittäiseen markkinapaikkaan avoimen ilmoittautumisen ulkopuolelle, jos heillä on täyttävä elämätapahtuma, joka laukaisee erityisen ilmoittautumisajan .
Esimerkkejä ovat naimisissa, vauvassa tai menettämässä pääsy olemassa olevaan sairausvakuutussuunnitelmaan. Mutta ilman täyttävää tapahtumaa, sairausvakuutusta ei voi ostaa avoimen ilmoittautumisen ulkopuolelle, joko vaihtoon tai suoraan sairausvakuutusyhtiöstä. Rajoitettujen ilmoittautumisikkunoiden tarkoituksena on estää ihmisiä lykkäämästä ilmoittautumista, kunnes he tarvitsevat hoitoa. - Yksilöllinen toimeksianto, joka edellyttää, että kaikilla on sairausvakuutus tai verovähennys. Vuoden 2014 vakuuttamattomille henkilöille arvioitu keskimääräinen rangaistus oli vain noin 210 dollaria, mutta se nousi 470 dollariin henkilöille, jotka eivät olleet vakuutettu vuonna 2015, ja se on vielä suurempi, kun 2016 rangaistukset arvioidaan vuonna 2017 tehdyistä veroilmoituksista.
Taatun julkaisun kattavuus on yleistynyt. Avustetuilla on jonkin verran suosiota, vaikka useat ACA: n korvaamista koskevat ehdotukset perustuvat yleisempiin verohyvityksiin, jotka eivät ole sidoksissa tuloihin, mutta joita ei myöskään voida indeksoida sairausvakuutuksen todellisiin kustannuksiin. Tällaiset verohyvitykset saattavat osoittautua riittämättömiksi, kun aika kuluu, jos terveydenhuollon kustannukset kasvavat edelleen yleistä inflaatiota nopeammin.
Yksittäiset toimeksiannot ovat kuitenkin yleensä melko epäsuosittuja, ja republikaanien terveydenhuollon uudistusehdotuksissa usein vaaditaan sen poistamista (huolimatta yksittäisen toimeksiannon käsitteestä suositteli konservatiivisia ajatuslaitoksia ja lainsäätäjiä 80- ja 90-luvuilla).
Voiko sinulla olla takuuturva kattavuus ilman toimeksiantoa?
Jos pidät ACA: n taatusti myöntämästä säännöksestä, mutta poistat yksittäisen toimeksiannon, törmäät merkittävään ongelmaan: Ihmiset voisivat mennä vakuuttamattomiksi, kun he ovat terveitä, ja sitten kirjaudu vakuutukseen, kun he tarvitsevat hoitoa. Tuloksena olevat skyrocketing vakuutusmaksut ovat melko helppoa ennustaa tässä tilanteessa.
New York toteutti taatusti kattavan kattavuuden kaksi vuosikymmentä ennen kuin ACA toi konseptin valtakunnallisesti, mutta niillä ei ollut erillistä toimeksiantoa. Tulos oli palkkioita, jotka olivat huomattavasti korkeammat kuin muualla maassa (jopa vuonna 2017, yksittäiset markkinat sairausvakuutusmaksut ovat yli 50 prosenttia pienempiä kuin New Yorkissa kuin vuonna 2013).
Itse asiassa tämä on ollut osa ACA: n viimeisen parin vuoden aikana ilmenevää ongelmaa: yksittäiset markkinatutkinnot ovat olleet vanhempia ja ennakoitavampia (koska riittämättömät riskit eivät ole riittävän nuorten ja terveiden ihmisten joukossa), ja palkkiot ovat olleet ei ole riittänyt kattamaan kustannuksia, joita vakuutuksenantajat ovat joutuneet yksittäisille markkinoille. Tähän on useita syitä, muun muassa se, että ACA: n yksittäinen toimeksiantojen seuraamus ei ole erityisen täytäntöönpanokelpoinen, ja se, että erityinen rekisteröintikauden kelpoisuus on ollut jossain määrin vähäistä; ei ole mitään syytä odotettua alhaisempiin terveisiin enrollees-numeroihin.
Yksittäisten markkinoiden taloudelliset tappiot ovat kuitenkin se, miksi huomattava määrä vakuutusyhtiöitä päätti irtautua pörsseistä tai koko markkinoista vuoden 2017 ajan. Se ei vain osoittautunut heille kannattavalle markkinasegmentille, ja se on joka tapauksessa pieni markkinasegmentti, joten yksittäisiltä markkinoilta pudotettavat vakuutusyhtiöt voivat keskittyä suurempiin markkinasegmentteihin, mukaan lukien työnantajan sponsoroima vakuutus, Medicare Advantage ja Medicaid hoidettu hoito.
Lyhyesti sanottuna vakuutusyhtiöt eivät tarjoa kattavuutta yksittäisille markkinoille, ellei niitä voida kohtuudella var- mistaa, että markkinat pysyvät kestävinä ja että riittävästi terveitä ihmisiä ilmoittautuu korvaamaan sairaanhoitoa tarvitsevan rekisteröijän kustannukset.
On olemassa erilaisia tapoja mennä tähän, mutta ne kaikki sisältävät jonkinlaisen keinon tehdä vaikeaksi tai mahdottomaksi ihmisten mennä ilman peittoa, kun he ovat terveitä. Se voi olla yksittäinen toimeksianto tai se voi olla tasaisesti korkeampi palkkio ihmisille, jotka eivät kirjaudu alunperin tukikelpoisiin (tämä tarkoittaa sitä, miten Medicare osa B ja osa D toimivat). Tai se voi olla korkeampia palkkioita, jotka perustuvat lääketieteellisiin merkintäsitoumuksiin ihmisille, jotka eivät ylläpitävät jatkuvasti (tämä on osa House republikaanien ehdotusta vuonna 2016).
Mutta tavalla tai toisella on oltava kannustimia saada ihmiset ilmoittautua, kunhan luotamme järjestelmään, joka käyttää yksityistä sairausvakuutusta ja vapaaehtoisia ilmoittautumisia. Ennen vuotta 2013 tämä kannustin oli se, että kattavuus ei ollut taattu useimmissa valtioissa, joten ihmisten oli ilmoittauduttava terveydellisiksi ja pysyisiksi ilmoittautuneiksi, jotta vältytään siitä, että he eivät olleet vakuuttamattomia, jos ja kun he kehittivät jo olemassa olevan ehton.
Voisimme palata tähän järjestelmään, mutta paluu olemassa oleviin olosuhteisiin ja lähes universaali lääketieteellinen vakuutus ei ole poliittisesti suosittua. Yli todennäköinen, takuu-aiheinen kattavuus on täällä jossakin muodossa. Ja tämä tarkoittaa, että jonkinlainen rangaistus ei ole ilmoittautunut myös tänne jäädä jossakin muodossa. Se voi olla korkeampia palkkioita henkilöille, jotka ilmoittautuvat myöhemmin tai jonkinlaisen lääketieteellisen vakuutuksen kohteeksi henkilöille, jotka eivät ylläpitä jatkuvasti. Ei kuitenkaan ole mitään keinoa säilyttää ACA: n taattua asiaa koskevaa määräystä varmistamatta riittävän terveiden ihmisten ilmoittautumista kattavuuteen riskipankin tasapainottamiseksi.
> Lähteet:
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, 31. maaliskuuta 2016, suoritetut ilmoittautumislomakkeet.
> Edustajainhuone, GOP Healthcare ehdotus. Parempi tapa, visio luottamukselliselle Amerikalle . 22. kesäkuuta 2016.
> Kaiser Family Foundation, sairausvakuutuksen kattavuus koko väestöstä, 2015.
> Koskinen, John, sisäinen tulovirasto, kirje kongressille vuoden 2015 rekisteritiedon alustavien tulosten perusteella . 8. tammikuuta 2016.
> Koskinen, John, sisäinen tulovirasto, kirje kongressille vuoden 2016 veroilmoituksista, jotka liittyvät Affordable Care Actin säännöksiin. 9. tammikuuta 2017.