Tehokas hoitovaihtoehto joillekin ihmisille
DMARD: ien (taudin modifioivien reumalääkkeiden) erilaisia yhdistelmiä voidaan määrätä niveltulehduksen hoitamiseksi toisin kuin yksittäinen DMARD. Kolmoishoito, joka on hoitovaihtoehtojen joukossa, viittaa kolmen erilaisen DMARD-lääkkeen käyttöön; joskus se voi viitata kahteen eri DMARDiin ja yhteen pieneen annokseen glukokortikoidille .
Mikä on Triple Therapy?
Tavallinen yhdistelmä DMARD-lääkkeitä, joita käytetään kolminkertaisena hoitona nivelreumassa, ovat metotreksaatti , sulfasalatsiini (tuotenimi azulfidiini) ja hydroklorokoliini (Plaquenil).
Tyypillisesti yksi DMARD (monoterapia) kokeillaan ensin, mutta jos vastaus on riittämätön, lääkäri ja potilas harkitsevat sitten muita hoitovaihtoehtoja.
Kuka tulisi harkita Triple Therapy?
Vuonna 2012 American College of Rheumatology -hoito-ohjeet sekä Kanadan rheumatologiyhdistys suosittivat yhdistelmähoidon käyttöä DMARD-lääkkeillä - mukaan lukien kolmoishoito - niille, joilla on aikaista nivelreumaa, joilla on keskivaikea tai vaikea taudin aktiivisuus ja heikot ennuste. Triple-hoitoa voidaan myös harkita asianmukaisesti niille, joilla on ollut riittämätön vaste yhteen DMARD-hoitoon.
Reumalääkkeitä käsittelevä eurooppalainen liitto (EULAR) antamat suositukset nivelreuman hoitoon vuonna 2013 olivat vähäisempää ja yksinkertaisesti todettiin, että potilaille, joille ei koskaan ole määrätty DMARD-valmistetta, monoterapia tai yhdistelmähoito saattaa olla tarkoituksenmukaista. Jos ensimmäinen DMARD-strategia epäonnistuu, voidaan vaihtaa toiseen DMARD-ohjelmaan.
Päivitetyssä 2015 American College of Reumatology -ohjeissa nivelreumapotilaille tarkoitetaan, että jos taudin aktiivisuus pysyy kohtuullisena tai korkeana DMARD-monoterapiana (glukokortikoidilla tai ilman sitä), DMARD-yhdistelmää tai TNF-estäjää tai biologista muuta kuin TNF: tä (ilman mieluummin tilaamista ja metotreksaatin kanssa tai ilman) tulisi harkita eikä jatkaa monoterapiana.
(Huomautus: Etusijajärjestys puuttuu, koska huumeiden päästä päähän on puutteita. Tulevat suuntaviivat voivat käsitellä tätä näkökohtaa.)
Mitä tutkimuksia on esitetty kolminkertaisesta terapiasta?
Ensimmäiset tutkimukset, jotka paljastavat triple-hoidon edut monoterapiaan verrattuna, ilmestyivät tieteellisessä kirjallisuudessa 1990-luvulla. Vuoden 1999 tutkimuksessa arvioitiin kolmoishoidon tehokkuutta ja siedettävyyttä (metotreksaatti, sulfasalatsiini ja plaqueniili) ja pieniannoksinen prednisoni verrattuna monoterapiaan oraalisen prednisonin kanssa tai ilman sitä varhaisessa tai aktiivisessa niveltulehduksessa. Todettiin, että kolmoishoito oli tehokkaampaa ilman vähemmän turvallista kuin monoterapia, kun se harkitsi sen kykyä indusoida remissio .
Vuonna 2002 julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että nivelreumapotilaiden hoidossa kolmoishoito metotreksaatilla, sulfasalatsiinilla ja plasenilla oli hyvin siedetty ja tehokkaampi kuin metotreksaatin ja sulfasalatsiinin yhdistelmähoito. Triple-hoito oli "marginaalisesti parempi" metotreksaatille ja hydroksiklorokiinille.
Vuonna 2010 Cochrane-järjestelmän järjestelmällinen tarkastelu ja meta-analyysi, jossa pidettiin metotreksaatin monoterapiaa verrattuna yhdistelmähoitoon, päättivät, että strategioiden välillä oli vain vähän eroja.
Kokonaisuudessaan yhdeksän 100: sta ihmisestä lopetti metotreksaatin käytön sivuvaikutusten vuoksi, kun taas 14 potilasta 100: sta lopetti metotreksaatin käytön yhdessä toisen DMARD: n kanssa.
American College of Rheumatologyin vuoden 2013 vuotuisessa tieteellisessä kokouksessa esitetyt tulokset paljastivat, että suuri osa ihmisistä, joilla on nivelreuma, lopettaa kolminkertaisen hoidon yhden tai kahden vuoden kuluttua. Lajittelu siitä, miksi keskeytys on korkea, ei ole helppoa, mutta yksi syy voi olla se, että ihmiset haluavat vähemmän pillereitä ottamaan, ei enemmän pillereitä.
Onko Triple Therapy usein säädetty?
Turvallisuudesta ja tehokkuudesta huolimatta kolmoishoito ei useinkaan ole kliinisessä käytössä, kun metotreksaatti yksinään on riittämätön.
Ilmoitettu (Sparks JA et al.), Vuosina 2009 - 2014, 0,7 prosenttia noin 25 000 niveltulehduksen potilaasta muutti triple-hoitoon alkuperäisestä DMARD-hoidostaan. Vertailun vuoksi 11,1 prosenttia potilaista lisäsi biologista lääkettä DMARD: n lisäksi. Näin on, vaikka tutkimustulokset ovat osoittaneet, että kolmoishoito on yhtä tehokas kuin reumatoidisen niveltulehduksen biologinen ja varmasti kustannustehokkaampi.
Kolminkertainen hoito (metotreksaatti, sulfasalatsiini, plaquenil) on huomattavasti halvempi kuin metotreksaatin ja Enbrelin (etanerceptin) yhdistelmä, joka on tuhansia vähemmän potilasta kohden vuodessa. On ehdotettu, että kolmoishoitoa on kokeiltava ennen biologista, kuten Enbrel, kustannustehokkuuden vuoksi. Enbrel-hoitoa voidaan tehdä myöhemmin potilailla, joilla on riittämätön vaste kolminkertaiseen hoitoon.
Kolmoishoidon kustannustehokkuudesta huolimatta kliinisessä käytännössä TNF-inhibiittori on ensisijainen hoitovaihtoehto, jos metotreksaatti yksinään on riittämätön. Mielenkiintoista on kehittää kokonaan uusi huumekategoria , joka tunnetaan nimellä biosimilars , joka voi muuttua vielä kerran. Biosimilar on biologinen tuote, joka on hyvin samanlainen kuin Yhdysvaltojen lisensoidulla biologisella referenssi-lääkkeellä. Tämän pitäisi tehdä hoitoja, jotka ovat yhtä tehokkaita kuin biologiset lääkkeet halvemmalla hinnalla. Ehkä biosimilaarit voivat tulla suositeltaviksi poluiksi, jos metotreksaatti yksin epäonnistuu.
> Lähteet:
> Katchamart, W et ai. Cochrane Review. Metotreksaatti yksinään metotreksaattiin verrattuna muihin nivelreuman hoitoon tarkoitettuihin lääkkeisiin. 14. huhtikuuta 2010.
> Mottonen, TT et ai. Yhdistelmä DMARD-hoito, mukaan lukien kortikosteroidit varhaisessa nivelreumassa. Kliininen ja kokeellinen reumatologia. 1999.
> O'Dell, JR, et ai. Aktiivisen nivelreuman hoitotapa metotreksaattihäiriön jälkeen. New England Journal of Medicine. 25. heinäkuuta 2013.
> O'Dell, JR, et ai. Nivelreuman hoito metotreksaatin ja hydroksiklorokiinin, metotreksaatin ja sulfasalatsiinin tai kolmen lääkkeen yhdistelmän kanssa. Kahden vuoden satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun kokeen tulokset. Artritis & Rheumatology 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et ai. Lyhyt selostus: Kolminkertaisen hoidon tehostaminen hoitamattomien nivelreuman hoitamattomien nivelreuman hoitoon Yhdysvalloissa vuosina 2009-2014. Niveltulehdus ja reumatologia. 24. kesäkuuta 2016.